Laurenţiu Marius DRAGOMIR
Masterand
anul I UEB
Specializarea: Psihodiagnoză
cognitivă şi consiliere psihologică
www.lmdragomir.ro
Tulburarea de personalitate
dependentă
Trăsăturile de personalitate reprezintă acele modele de gândire şi de relaţionare cu
mediul social şi cu propria individualitate a subiectului.
Prin tulburări de personalitate definim
acele trăsături inflexibile şi dezadaptative care provoacă fie perturbări în
funcţionalitatea socio-profesională a individului, fie disconfort
subiectului.
În ICD-10 tulburarea
specifică de personalitate este descrisă ca fiind o perturbare severă în
constituţia caracteriologică şi în tendinţele comportamentale ale individului,
implicând de obicei mai multe arii ale personalităţii şi asociate aproape
întotdeauna cu un considerabil dezechilibru personal şi social. Tulburarea de
personalitate tinde să apară în copilăria tardivă sau în adolescenţă şi continuă
să se manifeste în viaţa adultă. Din această cauză este improbabil ca
diagnosticul de tulburare de personalitate să fie corect pentru un pacient care
nu a împlinit încă 16 sau 17 ani.
În DSM-IV, tulburarea de
personalitate este definită ca fiind un pattern durabil de experienţă internă şi
de comportament care deviază considerabil de la cererile culturii individului,
este pervaziv şi inflexibil, are debutul în adolescenţă sau precoce în perioada
adultă, este stabil în cursul timpului şi duce la detresă sau
deteriorare.
Personalitatea şi,
implicit, tulburările de personalitate, reprezintă fundalul pe care se
desfăşoară tragedia bolii psihice sau somatice şi în acest context perceperea ei
de către specialist poate suferi distorsiuni
caracteristice.
Fiind situate la
limita normalitate – boală, fără a-şi putea defini un statut propriu,
tulburările de personalitate pot fi uneori confundate cu boala psihică şi pot
crea dificultăţi de diagnostic şi abordare.
Spre deosebire de schimbarea de personalitate care apare
la vârsta adultă şi care poate avea drept cauze un stres prelungit, privaţiuni
externe sau anumite boli, tulburarea de personalitate are debutul firav în
copilărie şi nu are drept cauze tulburări mentale (deficienţe mentale) sau boli
cerebrale, omul nu devine dependent pe parcursul vieţii, ci rămâne dependent,
aceasta accentuându-se de obicei cu vârsta.
Clasificarea tulburărilor de
personalitate a fost făcută în ICD-10
diferit de DSM-IV. Astfel, în DSM-IV, clasificarea se realizează pe baza
împărţirii în trei mari grupe:
grupa A –
tulburări de personalitate: paranoidă, schizoidă şi schizotipală. Ele au în
comun excentricitatea şi bizareria.
grupa B –
tulburări de personalitate: antisocială, borderline, histrionică şi narcisică.
Au în comun aparenţa de teatralitate, extravaganţă şi
emoţionalitate.
grupa C –
tulburări de personalitate: evitantă, dependentă, obsesiv-compulsivă. Acestea au
în comun prezenţa unui nivel destul de crescut de anxietate şi de
frică.
ICD-10 clasifică
tulburările de personalitate în clustere:
1) tulburări specifice
de personalitate: paranoidă, schizoidă, disociată, emoţional-instabilă,
histrionică, anankastă, anxioasă (evitantă) şi
dependentă;
2) tulburări mixte de
personalitate;
3) alte tulburări de
personalitate;
4) tulburări de
personalitate nespecificată.
Tulburarea de personalitate
dependentă
Dependenţa este o
stare particulară, caracterizată printr-o regresiune sau o imaturitate, de
regulă emoţional-afectivă, a persoanei şi care duce la instalarea unui tip de
comportament subordonat altei persoane. Fenomenul apare frecvent în cursul
stărilor de boală, de convalescenţă sau de handicap, ca o consecinţă a slăbirii
Eului sau ca expresie a mecanismelor de apărare ale Eului, legate de teama de
boală sau de o stare de anxietate difuză şi permanentă. Dependenţa este o stare
de handicap afectiv şi intelectual pasager, care se remite odată cu stingerea
evoluţiei procesului morbid sau a compensării stării de handicap.
Din punct de vedere
psihanalitic acest gen de tulburare a personalităţii este asociat cu stadiul
oral al dezvoltării psihismului, în sensul că, persoana cu acest gen de
tulburare a parcurs în mod distorsionat acest moment trăit în primii ani ai
existenţei.
K. Abraham explica
geneza şi conturarea personalităţii dependente astfel: în existenţa sa, persoana
dependentă are nevoie de o altă persoană care să-i poarte de grijă şi să-i ofere
tot ceea ce are nevoie, în felul acesta fiind condamnată la
inactivitate.
O. Fenichel spunea
despre persoanele dependente că acestea acţionează ca şi cum „nişte mame ar putea fi găsite în toate
relaţiile lor obiectuale”.
Tulburarea de
personalitate dependentă se caracterizează prin stimă de sine redusă,
neîncredere în posibilităţile proprii, nevoia excesivă de ocrotire şi îngrijire,
incapacitatea de a lua decizii în probleme curente şi tendinţă continuă de a
acorda altuia girul propriilor responsabilităţi.
Printre factorii
favorizanţi se menţionează existenţa unei tulburări anxioase de separare la
vârsta copilăriei sau o boală somatică îndelungată.
Tulburarea este mai
prevalentă la femei decât la bărbaţi, cu o frecvenţă de 2,5 % din totalul
cazurilor de tulburare de personalitate.
Debutul acestui tip de
tulburare are loc la vârsta adultă tânără, ea nefiind sinonimă cu dependenţa
întâlnită la mulţi copii şi mai ales la copiii unici. Este posibil ca aceasta
confuzie să influenţeze şi datele de prevalenţă a tulburării dependente, care
sunt atât de variate, chiar divergente.
Caracteristicile tulburării de personalitate
dependente
Persoana care suferă
de o astfel de tulburare manifestă neîncredere faţă de propriile sale
posibilităţi de a executa anumite acţiuni. Această neîncredere se poate extinde
şi asupra propriilor opinii pe care cel în cauză nu şi le susţine, nu le
argumentează şi nici nu se ghidează conform
acestora.
Având o slabă stimă de
sine şi încredere în sine, persoana trăieşte nu numai nevoia aprobării, ci şi pe
cea a acceptării de către ceilalţi, mai ales când aceştia sunt oameni influenţi.
Mai mult decât atât, individul prezintă o continuă căutare a suportului unei
persoane investite (din punct de vedere moral, profesional, social) fără de care
se simte ameninţat şi invalidat. Cel investit cu forţă şi influenta nu numai ca
este căutat dar, odată găsit, este asaltat de către persoana eu tulburare
dependentă spre a-i capacita atenţia, acceptarea şi sprijinul. Pentru a-şi
atinge scopul, personalităţile dependente investesc timp şi energie
considerabile, oferă dovezi de loialitate şi îşi pun la dispoziţie întreaga lor
disponibilitate şi deplină fidelitate nu numai pentru a-şi dovedi ataşamentul
faţă de cel investit, ci şi pentru că are nevoie ca alţii să-şi asume
responsabilitatea problemelor şi acţiunilor pe care le
întreprinde.
Persoana dependentă
prezintă o chinuitoare nehotărâre, nu numai în privinţa unor decizii esenţiale,
ci şi în probleme curente, uneori banale, cotidiene. Trebuie făcută precizarea
că aici nu este vorba numai de prudenţă şi teamă de a nu greşi (manifestări
întâlnite la obsesiv), ci de o incapacitate deliberativa per se, ca o trăsătură validă a
personalităţii dependentului şi nu ca o consecinţă logică a altor
trăsături.
Reducerea sau anularea
iniţiativelor, nu este consecinţa energiei reduse sau a slabei motivaţii, ci a
lipsei de încredere în abilităţile proprii şi în judecata
proprie.
Pe lângă nevoia de
ocrotire, persoanele care suferă de această tulburare, dezvoltă o puternică
tendinţă de ataşare nu atât de persoana care prezintă opinii asemănătoare
(întrucât el nu ţine la opiniile sale), ci de o persoană care să-i accepte
ataşamentul. Astfel se explică faptul că dependentul este regăsit deseori ca
pereche a diadei descrisă de clasici ca „folie à deux”, el fiind, evident, partenerul submisiv care preia
sistemul delirant al pacientului princeps. Tot prin aviditatea de ataşament a
dependentului se explică şi faptul că, atunci când relaţia sa submisivă (din
diverse motive) nu mai poate continua, el căută stăruitor o altă persoană care
să-i asigure nevoia de îngrijire şi suport.
Preocuparea de a nu fi
abandonat de către cel faţă de care este ataşat poate conduce chiar la anxietate
pentru că cel în cauză nu poate accepta ori suporta ideea că ar putea ajunge în
situaţia de a-şi purta singur de grijă, de a decide şi acţiona din proprie
iniţiativă. Prin această teamă de abandon se explică toleranţă dependentului
faţă de comportamentul inadecvat, abuziv sau despotic al celui acreditat ca
protector. Astfel, un soţ infidel, agresiv sau etilic este tolerat de către
partenerul dependent, care îşi duce existenţa între concesie continuă şi
resemnare fatalistă.
Odată obţinută
siguranţa protecţiei, dependentul îşi limitează relaţiile sociale pe care nu le
mai consideră necesare. Investiţia afectivă faţă de persoana protectoare este
aşa de mare, încât disponibilităţile sale afectiv-relaţionale sunt
epuizate.
Persoana cu tulburare
dependentă de personalitate evită orice responsabilitate, acesta fiind motivul
pentru care el refuză promovarea, avansarea, încredinţarea unei sarcini, a unei
responsabilităţi, întrucât ştie că aceasta implică iniţiativă, decizie,
deliberare, de care nu se simte în stare. Totuşi, el este capabil să
îndeplinească rugămintea, recomandarea sau ordinul celui care poartă
responsabilitatea acţiunii. Altfel spus, persoana dependentă este invalidată în
privinţa iniţiativei şi deciziei, dar nu sub aspectul efectuării sau executării
atribuţiilor sau ordinelor.
Foarte rar întâlnim
tendinţa de a interpreta orice contrariere sau dezaprobare ca expresie a
neîncrederii sau incapacitării sale. Aceasta se datorează faptului că persoana
dependentă nu îşi exprimă opoziţia de teamă să nu-şi piardă acceptarea
interlocutorului. Totuşi, observaţii negative „de principiu” sunt extrapolate şi
univoc apreciate ca manifestare a lipsei de încredere în posibilităţile
sale.
Diagnosticul de
tulburare de personalitate dependentă trebuie pus cu prudenţă, în cazul acelor
grupuri sociale, etnice sau rasiale care se disting prin trăsături de
personalitate ilustrate prin pasivitate, printr-o redusă şi strict necesară
activitate, politeţe, toleranţă, tendinţă la dependenţă. În astfel de situaţii,
diagnosticul se atribuie aceluia care se abate de la normele culturale ale
grupului.
Tulburarea de personalitate dependenta este rareori
diagnosticată singular. Adesea se asociaza cu tulburare distimica, depresie si
anxietate. Deasemenea este frecvent diagnosticata impreuna cu alte tulburari de
personalitate ca borderline, histrionica si
evitanta.
În ceea ce priveşte
orientarea profesională a persoanei care suferă de tulburare de personalitate
dependentă, aceasta se orientează către domenii şi profesii care nu impun
iniţiativă şi decizii, partenerul conjugal jucând un rol esenţial în evoluţia
socio-profesională a dependentului.
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de
personalitate dependentă
Pentru încadrarea unui
individ în această categorie de tulburare de personalitate, DSM-IV indică
identificarea prezenţei a cinci (sau mai multe) criterii din
următoarele:
(1) are dificultăţi în
a lua decizii comune fără o cantitate excesivă de consilii şi reasigurări din
partea altora;
(2) necesită ca alţii
să-şi asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vieţii
lui;
(3) are dificultăţi în
a-şi exprima dezacordul faţă de alţii din cauza fricii de a nu pierde suportul
sau aprobarea. Nota: Nu implică frica reală de
retribuţie;
(4) are dificultăţi în
a iniţia proiecte ori a face ceva singur (din cauza lipsei de încredere în
judecata sau capacităţile sale, mai curând decât din cauza lipsei de motivaţie
sau de energie);
(5) merge foarte
departe spre a obţine solicitudine şi suport de la alţii, până la punctul de a
se oferi voluntar să facă lucruri care sunt
neplăcute;
(6) se simte incomodat
sau lipsit de ajutor când rămâne singur din cauza fricii exagerate de a nu fi în
stare să aibă grijă de sine;
(7)caută urgent altă
relaţie drept sursă de solicitudine şi suport când o relaţie strânsă se
termină;
(8) este exagerat de
preocupat de frica de a nu fi lăsat să aibă grija de
sine.
Intervenţia în cazul tulburării de
personalitate dependentă
În ceea ce priveşte
abordarea indivizilor care suferă de tulburare de personalitate dependentă
Lelord François face câteva recomandări:
a) Să-i lăudăm mai
mult iniţiativele decât izbânzile şi să îl ajutăm să banalizeze
eşecurile.
b) Dacă ne cere sfatul, înainte de a-i răspunde, să îl
cerem punctul de vedere. De obicei se află deja în posesia soluţiei, dar nu are
exerciţiul de a o exprima.
c) Să îi cerem noi înşine sfatul, atunci când avem îndoieli
şi slăbiciuni.
d) Să îl ajutăm să îşi multiplice
activităţile.
e) Să îl facem să înţeleagă că sunt o serie de activităţi
pe care le putem face fără el, dar aceasta nu înseamnă că îl
respingem.
De asemenea este de nerecomandat:
a) Să luăm decizii în locul lui, chiar dacă ne-o cere. E
rău să alergăm să-l ajutăm imediat ce se află într-un
impas.
b) Să-i criticăm iniţiativele (chiar dacă sunt
deficitare).
c) Să-l abandonăm cu desăvârşire ca să îl învăţăm,
chipurile, „să se descurce singur”. (Nu va învăţa, va crede în schimb că îl
subestimăm şi că nu îi înţelegem necazurile. Va suferi mai mult şi îşi va adânci
convingerile nerealiste.)
d) Să-i îngăduim să plătească „preţul” dependenţei, să ne
facă cadouri sau să îl punem la munci „murdare”
etc.
e) Să le permitem să ne
invadeze.
Dacă ne e patron: să îi fim mâna dreaptă şi să îi cerem
mărirea de salariu.
Dacă ne e soţ/soţie: să învăţăm cum să facem faţă
plictiselii de a lua numai noi deciziile
importante.
Dacă ne e coleg: va avea tendinţa să ne invadeze dar îl
putem trimite, frumos, înapoi la treburile lui.
În situaţiile în care trăsăturile tulburării dependente devin
dezadaptative şi ocazionează o disfuncţie socio-profesională, tratamentul poate
ameliora în mod semnificativ starea pacientului.
Personalităţile de tip dependent pot fi uşor integrate unor relaţii
terapeutice şi respectă cu rigurozitate programul
reabilitativ.
Abordarea terapeutică dă rezultate foarte bune prin psihoterapie
individuală. Ulterior se poate face un antrenament al abilităţilor de
relaţionare socială prin psihoterapie de grup.
Oricare ar fi abordarea
psihoterapeutică trebuie avut în vedere faptul că personalităţile dependente
prezintă o mare rezistenţă la schimbări
generată de teama că vor fi abandonate.
Se poate trece însă peste acest impediment prin înţelegere şi
acceptare.
Indiferent de forma de psihoterapie abordată (individuală sau de grup),
în vederea reuşitei acesteia, psihoterapeutul trebuie să aibă în vedere trei
aspecte legate de lucrul cu personalităţile dependente:
- conştientizarea şi clarificarea semnificaţiei relaţiilor de
dependenţă;
- abţinerea de a încuraja pacientul să-şi modifice dinamica relaţiei sale
în pofida caracterului patologic al acesteia, întrucât o întrerupere prematură
sau intempestivă poate genera anxietate şi noncomplianţă la
tratament;
- să acorde respect pentru sentimentele de ataşament ale pacientului
indiferent de caracterul distorsionat al acestora.
Aceste sugestii se bazează pe
faptul că s-a constatat că mulţi dintre pacienţii cu personalitate dependentă au
crescut în familii în care părinţii le-au comunicat într-un fel sau altul ca
independenţa este periculoasă şi au avut adesea mama supraprotective şi prea
intruzive. Pacienţii cu personalitate dependentă au un
istoric de recompense subtile pentru păstrarea loialităţii faţă de părinţi şi de
respingere subtilă în cazul tentativelor de separare şi
independenţă.
Trăsăturile de tip dependent se dezvoltă pe terenul vicierii
ataşamentului, în sensul dificultăţilor de separare atât faţă de figurile
parentale, cât şi faţă de imaginile internalizate ale acestora.
Comportamentul dependent poate fi şi un fel de a evita repetarea unor
experienţe traumatice din trecut.
Personalităţile dependente nu
sunt ostile şi nu pot întreţine o relaţie. Adesea, acestea au nevoie de un
tratament de durată pentru a înţelege că sursa simptomelor este frica, care
anulează pedeapsa, neatenţia cu sine şi abuzurile. În cea mai mare parte a
timpului aceste persoane sunt depresive, şi, pentru a-şi uşura anxietatea şi
stresul recurg la consumul de
alcool şi urmează tratament medicamentos. Mai mult, aceste persoane sunt pasive,
nu sunt capabile să se apere, le este frică să nu fie respinse şi se tem de
pedeapsă. Dependentul - de o pasivitate extremă - este incapabil să decidă
separarea de figurile parentale. Atunci când în relaţia cu partenerul de viaţă
nu găseşte dragostea şi sprijinul dorit, personalitatea dependentă se „refugiază
în sine”, trăind anxios şi fobie roluri existenţiale prezente sau trecute.
Comorbiditatea cu tulburările Axei I este, în aceste condiţii, cel mai bine
reprezentată prin tulburările de personalitate de cluster
C.
Pe lângă intervenţia psihoterapeutică, se mai apelează şi la
psihofarmacologie, aceasta având un rol adjuvant şi o utilizare situaţională,
fiind justificată în cazurile în care pacientul dezvoltă anxietate, atacuri de
panică sau depresie. În astfel de situaţii sunt indicate antidepresive cu
acţiune serotoninergică.
Pe de altă parte, numeroase studii efectuate în ultimii ani au evidenţiat
acţiunea Hydiphen-ului (Clomipraminei) în aria patologiei obsesivo-compulsive şi
a crizelor de panică, aceste rezultate completând acţiunea sa antidepresivă. Cum
toate aceste fenomene clinice sunt înscrise în textura tulburării dependente de
personalitate, Hydiphen-ul poate fi recomandat cu prioritate sub o posologie de
25+25 mg. cu administrare vesperală.
În situaţiile în care fenomenologia clinică este dominată de anxietate se
recomanda un neuroleptic sedativ (Levomepromazină tablete 25+25 mg. sau
Tioridazin drajeuri 50 mg. vesperal) sau un antidepresiv care este în egală
măsură anxiolitic şi sedativ: Herphonal (Trimipramină) în doze de 25+50 mg. pe
zi.
Bibliografie
selectivă:
***, Manualul de diagnostic şi statistică a tulburărilor
mentale, ediţia a IV-a, Bucureşti, 2003.
Bonchis Elena, Drugaş Marius, Introducere în psihologia
personalităţii, Editura Universităţii din Oradea,
2006.
Doron, Roland, Dicţionar de
psihologie, Humanitas, Bucureşti, 2007.
Enăchescu Constantin, Tratat de
psihopatologie, Polirom, Bucureşti, 2007.
Ionescu George, Tulburările
personalităţii, Editura Asklepios, Bucuresti,
1997.
Lăzărescu Mircea, Tulburările de
personalitate, Polirom, Iaşi, 2007.
Lelord, Francois, Cum să ne purtăm cu personalităţile
dificile, Editura Trei, Bucureşti, 2003.
Tudose Florin, Psihopatologie şi
orientări terapeutice în psihiatrie, Editura Fundaţiei România de Mâine,
Bucureşti, 2007.
Tudose Florin, Tudose Cătălina, Psihopatologie şi psihiatrie pentru
psihologi, Editura Infomedica, Bucureşti, 2002.
