Psihiatrie spirituala

Psihiatrie spirituala

de  Maria Raducanu

Capitolul XIII.Explicitarea stiintifica a tezei

Dedic acest capitol memoriei mamei mele

13.1.Motivatia acestui capitol

Ca medic psihiatru curant, încerc sa împartasesc din experienta mea în terapia si profilaxia religios -spirituala crestina ortodoxa, în acest studiu , la un lot de pacienti psihotici în stare de remisie, dar si în reactiile psihogene nevrotice ale principalelor lor persoane de suport.În cei 5 ani de studiu am avut rezultate bune ale acestei metode mai ales la pacienti cu tulburare depresiva recurenta, tulburare schizoafectiva - ca terapie si profilaxie secundara si tertiara, în lupta cu stigma la pacientii cu schizofrenie sau tulburare deliranta.

Asa cum a aratat si domnul profesor dr. Aurel Romila, conducatorul stiintific al lucrarii,în referatul la aceasta teza de doctorat , în aprecierea facuta la sustinerea ei alaturi de ceilalti profesori din comisia de examen,de domnul decan al U. M. F.Bucuresti,lucrarea este de pionierat în domeniul psihiatric românesc actual.

Acelasi punct de vedere îl are domnul profesor dr. Aurel Romila în memoriul adresat Comisiei de Stiinte Medicale a C.N.A.T.D.C.U. spre reanalizarea tezei , iar în cartea domniei sale "Psihiatria"- editia a 2-a revizuita, aparuta la Editura Asociatiei Psihiatrilor Liberi din România în anul 2005 ,mentioneaza la capitolul "Socioterapii" subcapitolul "Terapia religioasa",ca :"psihoterapia profesionala stiintifica a tinut cont de efectul pozitiv al practicilor religioase socotindu-l secundar ,individual ,cu indicatie mai ales în nevroze."Tot dumnealui mentioneaza ca efectul sau rezultatul prin aceasta terapie este în functie de personalitatea pacientului-clientului si de valorizarea personala a religiei.

As mentiona ca religia fiind colectiva, terapia religioasa este o socioterapie,dar credinta este individuala-personala. Credinta este suportul sau nivelul axiologic al personalitatii caruia i se adreseaza aceasta terapie.În funtie de ea apar si rezultatele terapeutice sau profilactice.

Am aratat în teza structura religioasa a populatiei romînesti actuale si am mentionat la loturile religioase din studiu ca sunt persoane recenzate ortodox, dar care nu traiesc religiosul, nu-l practica. Iata de ce se impune o selectie a participantilor la acest gen de terapie.

Sigur ca la acestia nu se poate vorbi de un efect terapeutic.Ei sunt aceia marcati cel mai puternic de vremi-de fostul regim totalitar.Pentru ei se cuvine sa se lucreze mai mult pentru a-i ajuta sa individueze,sa-si dezvolte personalitatea de la nivelul operational-logic de regresie sau de nedezvoltare prin subcultura , la nivelul etic-moral , rar în actualitatea româneasca, si în timp, la nivelul axiologic cultural-spiritual religios.

Ma bizui în aceasta propunere de terapie-profilaxie, pe zestrea arhetipala din inconstientul colectiv al poporului român prezenta în mitologia noastra si pe care o consider fundament al religiei crestine românesti si izvor terapeutic si regenerator spiritual al sufletului neamului.

Propun ca model psihoterapeutic modelul american aplicat de domnul profesor Lionel Corbett, profesor de psihologie abisala la Pacifica Graduate Institute din Santa Barbara- California,un continuator al marelui Jung în America mileniului al treilea.
Pentru a urmari si a introduce în practica aceasta terapie-profilaxie, se impune si cercetarea euristica,metoda fiind personalista,iar individuatia personalitatii pacientilor-clienti putînd fi urmarita doar în astfel de studii.

În multe alte specialitati medicale-cardiologie, endocrinologie,medicina interna,imunologie,pediatrie,oncologie,alergologie,igiena si sanatate publica, literatura stiintifica abunda de studii care demonstreaza efectele terapeutice si profilactice ale practicii religioase-ale credintei, la pacientii religiosi, alaturi de tratamentul medicamentos.

Dar tocmai în psihiatrie- specialitatea care studiaza holistic persoana sanatoasa si antropologic cuternar personalitatea bolnava ,diferentiindu-le stiintific prin riguroase criterii de diagnostic diferential,cercetarea stiintifica abunda în studii de terapie biologica si neurochimie ,fiind extrem de saraca în studiile de psihoterapie pe termen lung -cum este terapia religioasa.
Cercetarea stiintifica a dus asfel la progresul psihiatriei biologice:cu totii recunoastem si ne bucuram alaturi de pacientii nostri de minunatele efecte ale neurolepticelor atipice si antidepresivelor moderne fara de care nu putem vorbi,în psihoze ,de psihoterapie sau de socioterapie si ergoterapie!Dar nu ne putem opri la nivelul biologic al personalitatii!Simptomatologia negativa postneuroleptice, fie si atipice,stigma,rata crescuta a recaderilor în boala, ne obliga pe noi psihiatrii ,la mai mult.
Sa strabatem drumul de la psihiatria fenomenologica si organodinamista- de la Jaspers si Ey- la cea epistemologica -model propus pentru psihiatria acestui mileniu de cunoscutul psihiatru si filosof Georges Lanteri-Laura.
Am mentionat în teza ca aceasta terapie se adauga si nicidecum nu substituie tratamentul biologic,care este esential în psihozele endogene,aceasta primordialitate biologica fiind mentionata si în antropologia patristica.
Ca aceasta terapie are un fundament stiintific medical psihiatric, am demonstrat în teza cu argumente psihiatrice fenomenologice, epistemologice,psihologice Jung-iene,antropologice,iar în actualul capitol adaug informatii noi din literatura stiintifica psihiatrica americana a ultimilor 2 ani, care cuprind atît o conceptualizare psihiatrica si psihologica si metode de implementare în practica curenta psihiatrica a terapiei religioase, si nu în ultimul rînd, bazele ei etice medicale si juridice deja institutionalizate.
DSM-IV si DSM- IV- revizuit ,fixeaza criteriile de diagnostic ale unei probleme spirituale.Aceasta terapie presupune existenta nivelului spiritual religios al constiintei si personalitatii psihiatrului curant.
Am aratat în teza efectul pozitiv al acestei terapii în cresterea calitatii vietii pacientilor si a principalelor lor persoane de suport.
Ca psihiatri putem întelege psihozele fiind fenomenologi,dar nu putem întelege nevrozele si implicit defectul nevrotic postpsihotic, daca nu suntem epistemologi.Iar psihoterapia intra în definitia nevrozelor.Astfel se leaga metoda de conceptia teoretica.
Psihiatria trebuie sa functioneze si ca o terapie impersonala a conceptului de nevroza ! Sanatatea mintala a omenirii de azi este posibila si prin corecta definire si utilizare a conceptului de "nevroza", ceea ce permite o administrare preventiva si constructiv angajata în orice actiune de igiena mintala. Aceasta apare cu numele de terapie a sufletului colectiv. "
Omul modern nu mai suporta, nu se mai resemneaza si nu se mai supune scepticismului stoic. Nu vrea sa mai dezbata cainta sau nuantele regretului, renunta la "frumusetea rabdarii"..
Si astfel, tensiunea provocata de conflict (factor: de psihogeneza) în loc sa mobilizeze resursele si capacitatea ancestrala pentru iesirea din impas si ulteriorul acces la dorinta împlinita, devine mecanism de suferinta, sistem de dubiu si nesiguranta ,implicînd în mod necesar asistenta psihoterapeutica, sau interumana în general.
Fragmentarea verticala nevrotica o întelegem prin prisma teoriei Jung-iene a complexelor,iar efectul de unificare si implicit de linistire al terapiei religioase ,este dovedit înca de Jung( am concluzionat în teza), iar în acest capitol si de experienta actuala americana.
De fapt cuvântul psihiatrie vine din greaca si înseamna "vindecarea psihicului". "Psihic" în greaca înseamna spirit sau suflet, adica aspectul imaterial dar inteligent al constiintei fiintei umane. Constiinta umana este caracterizata prin capacitatea constiintei de sine, daruri creative care sunt înnascute, dar nu mostenite nici dobândite, si alegeri libere care nu sunt în totalitate determinate de experienta trecuta
Marele mister al neurostiintei este modul în care constiinta umana nu poate fi explicata nici redusa unor procese materialiste. Deoarece constiinta umana transcende explicatiile materialiste, psihiatria se afla acum la o mare rascruce. Sprijinirea spiritualitatii si a bunastarii este cruciala pentru ca psihiatrii sa îsi capete scopul si rostul, dar atât spiritualitatea cât si bunastarea au fost neglijate datorita tendintei de reductionism materialist.
Psihiatria are posibilitatea sa recunoasca o mai mare întelegere a ceea ce reprezinta fiinta umana. Umanitatea nu poate fi redusa la materie, ca în behaviorsm sau în psihiatria moleculara.Numai prin aborarea spiritualitatii într-o maniera stiintifica si obiectiva putem face ca psihiatria sa devina o stiinta a bunastarii capabila sa reduca stigmatele si dzabilitatile produse de tulburarile mintale. 

Cuprins
13.1. Motivatia acestui capitol…………………………………………………372
13.2. Exegeza psihologica abisala:…………………………………………… 375
Personalitate, psihopatologie, si spiritualitate personala
Arhetipuri, complexe si viata noastra spirituala
Despre sanatatea spirituala si tulburarea spirituala
Bibliografie
13.3 Sanatate mintala si boala psihica………………………………………..394.
Sanatate psihica si boala-nevroza- normalitate-anormalitate
Nevroza-psihoza- diagnostic diferential
Principii de psihoterapie
Perspectiva structuralista a nevrozei si a rascumpararii nevrotice
De la o psihiatrie fenomenologica organo dinamista la una actuala epistemologica,
de la Jaspers si Ey la Georges Lanteri-Laura
Bibliografie
13.4. Evaluarea spirituala în practica medicala……………………………415
Exista si suport institutional pentru includerea spiritualitatii în cadrul îngrijirii medicale din America actuala
Recunoasterea chestiunilor spirituale în cadrul medical
Povestea/discutia spirituala
Bibliografie
13.5.Spiritualitate si bunastare în practica medicala………………………..421
Stadii în calea catre bunastare
Stadii ale constientizarii Sinelui si cai catre bunastare
Dezvoltarea starii de bine
Module ale programului de psihoterapie
Introducere la modulele programului psihoterapeutic
Bibliografie
13.6.A lucra cu chestiuni spirituale……………………………………………432
Tipuri de probleme spirituale
Religie, credinta, valoare morala, probleme existentiale
Aspecte referitoare la tulburari mintale
Evaluarea problemelor spirituale
Criterii de diagnostic a unei probleme spirituale
Studiu de caz
Abordari terapeutice
A lucra cu chestiuni existentiale, religioase, legate de credinta, morala, valoare
Lucrul cu chestiuni ce concureaza cu dezordinile mintale
Bibliografie
13.7.Spiritualitate si psihiatrie: încorporarea dimensiunii spirituale în practica medicala…………………………………………………………….440.
Spiritualitate si contextul în schimbare al practicii medicale
Cadrul terapeutic, tratamentul
Evaluarea spirituala
Suportul institutional pentru includerea spiritualitatii în cadrul îngrijirii medicale din America actuala
Bibliografie
13.8.Implicarea religioasa si practicile profesionale ale psihiatrilor si ale altor profesionisti ai sanatatii mintale…………………………………………….446
Un sondaj national
Religiozitate personala si spiritualitate
Practica si training profesional
Bibliografie
13.9.Ce se întâmpla în psihiatrie în privinta spiritualitatii? ……………..451
Religie si spiritualitate
Conceptii religioase ale populatiei americane si ale medicilor sanatatii mintale
Legaturi conceptuale între religie - spiritualitate si sanatate mintala
Statutul curent al spiritualitatii si al psihiatriei
Relevanta medicala a descoperirilor- cercetarilor
Afectiuni psihiatrice
Evaluarea spirituala
Indicatii pentru o evaluare spirituala
Elemente ale unei evaluari spirituale
Abordari spirituale în practica medicala
Bibliografie
13.10.Spiritualitate si religie în practica psihiatrica: parametri si implicatii………………………………………………………………………459
Aspecte conceptuale
Principii ale practicii medicale
Evaluarea spirituala- aplicare
Integrarea spiritualitatii în planul tratamentului
Evaluarea conceptiilor medicului
Examinarea implicatiilor medicale ale spiritualitatii pacientului
Folosirea religiei pentru a face fata stressului
Folosirea modelelor terapeutice cognitive
Evitarea lipsei de obiectivitate medicala
Mai întâi binele pacientului
Abordarea pacientilor cu probleme spirituale sau religioase
Bibliografie
13.11.Principii de etica psihiatrica europeana-Oxford…………………464
13.12.Principiile eticii medicale ale Asociatiei Medicale Americane-ama..464
Bibliografie

 

13.2. Exegeza psihologica abisala
Personalitate, psihopatologie, si spiritualitate personala

Tipul de spiritualitate pe care îl avem nu este un lucru la voia întâmplarii, devreme ce suntem nascuti cu o anumita constitutie spirituala care afecteaza radical orientarea noastra spirituala. Desi avem cu totii anumite preocupari spirituale comune, exista alte aspecte ale spiritualitatii noastre care sunt la fel de individuale ca si personalitatea noastra. Constitutia noastra spirituala, care e aceeasi ca si constitutia noastra arhetipala, este la fel de unica precum constitutia noastra biologica si formarea ei genetica. De fapt, arhetipurile si genele îndeplinesc functii similare. Modul în care suntem constituiti ne predispune sa raspundem lumii în moduri diferite. Din punct de vedere fizic, raspundem potrivit compozitiei noastre genetice; din punct de vedere psihologic, organizam si raspundem la ceea ce ni se întâmpla prin intermediul proceselor noastre arhetipale. Drept rezultat, chiar si Realitatea Ultima este o unitate, fiecare persoana umana reflecta aceasta Realitate într-un mod unic.
Scrierile standard de psihologie ne spun ca personalitatea noastra se formeaza gradat, trecând prin copilarie, întrucât constitutia noastra genetica interactioneaza cu mediul. Totusi, acest model este incomplet. Multe conceptii psihologice de adâncime, de orientare jungiana ilustreaza faptul ca o schema spirituala, un fundal arhetipal contribuie de asemenea, la formarea simtului nostru despre Sine. Setul de talente, abilitati si lablitati cu care ne nastem este influentat atât de componentele noastre genetice cât si cele arhetipale. Exista multe calitati arhetipale în interiorul personalitatii. Aceste abilitati sunt determinate atât genetic cât si arhetipal: ele au o baza în biologia noastra, dar sunt si expresii ale vietii noastre spirituale. Nivelul arhetipal al fiintei noastre este o dimensiune a Sursei noastre spirituale, fiind astfel, în afara spatiului si a timpului în sensul comun al acestor cuvinte. Prin urmare, nu este o parte a modelului de dezvoltare a evolutiei umane, si totusi în mod paradoxal, participa la aceasta evolutie.
Dupa cum corpul are organe care îndeplinesc anumite functii, astfel si procesele arhetipale ale psihicului se comporta ca "organe" în cadrul constiintei. Dupa cum corpurile noastre reflecta infinite variatii ale aceluiasi fond general de la un individ la altul, tot astfel potentele noastre individuale arhetipale se exprima cu intensitati si combinatii diferite si în anumite directii.Pe parcursul vietii, combinatiile noastre unice ale capacitatilor arhetipale se exprima în mod progresiv în comportamentul nostru. Pe masura ce devin parte intergranta a activitatii noastre în lume, ele trec de la un nivel pur spiritual la a fi concretizate în timp si în spatiu. Astfel este un adevar când spunem ca personalitatile noastre sunt organizate spiritual, devreme ce arhetipurile noastre sunt atât de importante modului în care noi suntem organizati. Pe masura ce capacitatile noastre arhetipale se materializeaza, noi devenim din ce în ce mai constienti de nivelurile adânci ale identitatii noastre. Cel mai profund nivel al naturii noastre nu are forma nici continut si se orienteaza spre Absolut, fiind parte din el. În consecinta, natura noastra nu poate fi explicata integral în termeni ai dezvoltarii, întrucât dezvoltarea presupune timp si spatiu, iar Absolutul nu poate fi limitat acestor categorii. Desi ego-ul nostru si continuturile spirituale ale inconstientului se dezvolta în timp si spatiu, ca raspuns la mediul familial si cultural, anumite aspecte ale personalitatii par sa se iveasca sau sa dispara fara un motiv evident.

Arhetipuri si complexe

Începând cu Freud, toate teoriile psihologiei de profunzime au încercat sa descrie modurile în care experientele noastre timpurii cu îngrijitorii nostri ne afecteaza evolutia si simtul nostru despre cine suntem. Modul în care gândim despre noi însine este conturat în mare parte de relatiile noastre timpurii si de ceea ce oamenii au spus despre noi în copilarie. Experienta noastra legata de aceste interactiuni ale copilariei poate fi pozitiva sau negativa, astfel ca amintirile noastre referitoare la acest trecut sunt întotdeauna colorate emotional, fie într-un mod placut sau dureros. Amintirile, gândurile si imaginile din copilarie, ca si emotiile ce le apartin, sunt grupate în ceea ce Jung numeste complexe.
Complexele noastre sunt formate în copilarie, dar ele coloreaza puternic relatiile noastre, deoarece tindem sa vedem viata prin lentilele complexelor noastre . Ca rezultat, conform lui Jung, devine imposibil sa se afirme cineva în "totalitatea propriei naturi". Acesta si alti factori de dezvoltare, bine descrisi în teoria psihanalitica, sunt numai o parte din toata povestea. Acestia ne ajuta sa întelegem nivelul uman al complexelor, determinat de experiente traumatizante sau dureroase cu parintii si cultura în general. În plus, nivelul uman de dezvoltare este cuprins în jurul nucleului arhetipal.
Arhetipul actioneaza ca un fel de folder magnetic, în care sunt strânse toate experientele legate de el. Coloratura emotionala a unui complex este pozitiva sau este puternic negativa. Important este ca suferinta produsa de un asemenea complex, contine un element numinal, transpersonal în centrul sau, care nu este rezultat al factorilor dezvoltarii. Arhetipul din centrul complexului asigura potentialul fata de experienta mamei/tatalui; familia si cultura locala determina modul în care aceste roluri sunt îndeplinite. Astfel, continutul arhetipului, modul în care este exprimat, poate varia considerabil.

Complexele în relatiile noastre

Deoarece complexul are un miez arhetipal- ceea ce înseamna ca este determinat spiritual- lucrul asupra complexelor noastre trebuie sa aiba o dimensiune spirituala. Acest lucru este necesar deoarece complexele negative nu numai ca ne fac sa ne simtim rau, dar ne afecteaza radical si relatiile noastre. Un complex actioneaza ca un tipar inconstient al mintii, imprimând asupra relatiilor noastre curente tiparele celor anterioare . Fiind inconstiente, anumite parti ale noastre pot fi accesibile numai în forma unei relatii. În mod inconstient dar inevitabil, lumile noastre interioare si exterioare se reflecta una pe cealalta. Potrivit lui Jung, experimentam inconstientul nu numai prin evenimente interioare cum ar fi visele, dar si prin evenimente si oameni cu care intram în contact; cine suntem influenteaza ce ni se întâmpla, deaorece suntem condusi de complexele noastre.

Complexele si imaginea divina preferata

Exista o legatura strânsa între personalitate, complexe si forma noastra preferata de spiritualitate. Ne nastem cu un potential arhetipal de a dezvolta o imagine a Divinitatii si cercetarile ne arata ca imaginea Divinitatii care se dezvolta în cele din urma depinde în mare parte de experientele timpurii din familia de origine. Copilul dezvolta o notiune subiectiva sau o reprezentare mintala a divinului care depinde în mare parte de tipul de parinti, de practicile religioase ale familiei si de modul în care copilul vede relatia dintre parinti. Daca parintii sunt iubitori si protectivi, imaginea despre Dumnezeu a copilului poate avea aceste calitati. În acest caz Dumnezeu este vazut ca oferind confort si liniste, o imagine despre Dumnezeu care nu are nevoie de schimbare decât atunci când apare o criza existentiala care pretinde o reevaluare a acestei imagini idealizate. Dezvoltarea unei încrederi de baza în parinti permite dezvoltarea unei încrederi într-un Dumnezeu iubitor, în timp ce parintii care inspira teama cu amenintari si pedese contribuie la imaginea unui Dumnezeu de care sa se teama. Toate acestea se dezvolta în primii ani ai vietii, astfel încât copilul are deja o imagine proprie despre Dumnezeu mai înainte de a primi educatie religioasa într-un cadru formal. Când copilului i se prezinta imaginea oficiala a unei institutii religioase, el trebuie sa uneasca sau sa reconcilieze aceasta imagine cu cea pe care si-a facut-o personal .Acest tip de teologie descrie divinitatea ca pe un Dumnezeu masculin, puternic, aflat în cer, ce a dat reguli stricte si care este razbunator daca nu ne purtam bine. Dintr-o varietate de motive o persoana care este initial atrasa de o astfel de teologie, în cele din urma poate sa se revolte împotriva complexului tatalui si sa caute o imagine complet diferita a lui Dumnezeu, sau o traditie religioasa diferita. Aceasta se întâmpla când cineva se opreste sa proiecteze caracteristicile unui parinte personal asupra imaginii lui Dumnezeu. Uneori se întâmpla pe parcursul psihoterapiei ca explorarea prelungita a propriei relatii cu tatal sa conduca la o schimbare concomitenta în imaginea despre Dumnezeu. Pe masura ce duritatea complexului tatalui se diminueaza, lumea interioara se schimba pe masura, ceea ce permite persoanei sa se poarte diferit în lume, sa adopte o atitudine diferita, iar imaginea despre Dumnezeu se schimba de asemenea. Imaginea noastra despre Dumnezeu nu numai ca reflecta modul în care s-au comportat parintii nostri, dar uneori suntem atrasi de anumite imagini ale lui Dumnezeu deoarece cautam trasaturi care nu sunt prezente la parintii nostri. În mod ideal, pe parcursul maturizarii noastre, imaginea noastra despre Dumnezu evolueaza, devenind mai putin colorata de catre proiectiile parentale si mai universala. Totusi, dupa cum subliniaza John McDargh, chiar si un teolog sofisticat " care a crezut ca notiunile lui despre Dumnezeu au fost adecvate si pe drept demitizate este uimit sa descopere într-un moment de criza ca evoca în mod spontan pe Dumnezeu caruia I se ruga în copilarie."
Aparent, imaginea noastra formata timpuriu despre Dumnezeu poate sa ramâna într-o latenta, în ciuda reformularii gîndirii conceptuale de mai târziu si a dezvoltarii intelectuale. Relatia noastra cu aceasta imagine ramâne foarte clara si vie, desi orice criza existentiala ofera posibilitatea revizuirii propriei imagini despre Dumnezeu.

Arhetipuri, complexe si viata noastra spirituala

Deoarece arhetipul poarta doua functii spirituale, spiritualitatea noastra este legata strâns de dezvoltarea noastra psihologica. Mai întâi, deoarece arhetipul este în centrul complexelor noastre, arhetipul este important în structura de ansamblu a psihicului nostru si afecteaza sanatatea noastra emotionala. În acelasi timp, datorita numinozitatii arhetipul afecteaza sanatatea noastra emotionala. În consecinta, psihologia si spiritualitatea noastra, personalul si transpersonalul, se întrepatrund în complex-aici psihologia si spiritualitatea devin sinonime. Devreme ce arhetipul se afla în miezul complexelor si experientelor noastre numinale, acelasi arhetip se poate afla la radacina suferintelor noastre emotionale si sa genereze o experienta spirituala autentica. Spiritualitatea noastra se dezvolta organic pe masura ce ne maturizam. Aceasta înseamna ca ea contine din ce în ce mai putine reziduuri ale copilariei. Adesea exista o legatura directa între experientele copilariei, complexele noastre, si experientele noastre numinale. Complexele noastre influenteaza modul în care numinosul se manifesta, dar prezenta unui complex puternic nu înseamna în mod necesar ca o experienta numinala este pur psihogenica si nu una a sacrului.

Vise, tipare arhetipale si mitologie  

Întrucât fiecare complex are la baza un arhetip, exista întotdeauna un fundal spiritual al vietii noastre emotionale.Metoda lui Jung a constat în cautarea unor paralele cu misterioasa imagine personala despre vis în cadrul acestor sisteme simbolice, ca religiile si mitologiile, pentru a premite imaginii sa vorbeasca mai clar. Psihicul traspersonal foloseste limbajul simbolurilor si al imaginilor pentru a se exprima. Numai acele imagini mitice care au rezonante emotionale cu cel care viseaza sunt importante. Nu este simplu sa gasesti o corespondenta între un mit si imaginea din vis.Se pare ca limbajul natural al psihicului sunt metafora si simbolul.

 Temperamente diferite, spiritualitati diferite

Multe traditii religioase au recunoscut ca oamenii cu temperamente diferite au nevoie de practici spirituale diferite. Traditia hindu a recunoscut ca divinitatea poate fi abordata în diferite moduri. Unii pot alege calea intelectuala, calea dedicarii lui Dumnezeu, calea servirii altruiste a celorlati, calea bazata pe meditatie, calea controlului mintii. În vest, calugarii crestini au recunoscut de asemenea ca putem folosi puterile sau slabiciunile naturale pentru a creste în calea spirituala. Ei au împartasit ideea clasica a culturii elene despre cele patru temperamente bazate pe cele patru elemente. Pâna la începutul medicinii stiintifice în 1700, aceasta teorie a fost un pilon atât pentru întelegerea bolii cât si a personalitatii. De atunci, a aparut un numar de alte moduri de clasificare a tipurilor de oameni. Unul dintre cele mai folositoare sisteme tipologice este cel creat de Jung care gaseste o distinctie fundamentala între extravertiti si introvertiti. Rugaciunea personala, de exemplu, sau meditatia este mai potrivita tipului introvertit, care prefera solitudinea si activitatile linistite. Extravertitul, pe de alta parte, prefera stimularile externe, cum ar fi rugaciunea comunitara sau activitatile de grup. Multi oameni se pot afla într-un spectru între cele doua extreme. Jung a descris si patru functii ale constientului implicate în perceperea si evaluarea lumii din jurul nostru :

intuitie
Perceptia prin intermediul inconstientului  
Evaluarea perceptiilor                      Evaluarea perceptiilor
prin    gândire    prin    sentiment 
      senzatie
Perceptia prin cele cinci simturi -

  Exista doua moduri principale de a percepe lumea. Una este functia senzoriala (S); aceasta foloseste cele cinci simturi, care ne asigura de realitatea a ceea ce este fizic prezent. Cealalta este intuitia (N), o forma de a percepe ce tine de inconstient. Intuitia ne spune ceea ce este posibil într-o situatie data prin intermediul unei presimtiri/presentiment. Atunci când predomina intuitia, stim ceva dar nu stim cum sau de ce -ideea pur si simplu apare. Dupa ce am perceput un obiect sau posibilitatile sale putem face o apreciere în legatura cu el. Exista doua moduri fundamentale de a face aceasta în evaluarea propriilor noastre perceptii. Este vorba despre functia sentimentului (F), care ne spune daca evaluam ceva sau nu, daca ne place sau nu, daca este placut sau neplacut. Sentimentul are propria sa logica, logica inimii. Sentimentul promoveaza armonia între oameni si aprecierea reciproca. Cealalta este functia gândirii (T), care este analitica si apreciaza claritatea. Gândirea ne da posibilitatea de a fi logici în descrierea unui obiect, în denumirea, clasificarea lui, în a-l relationa cu alte obiecte. Este important de mentionat ca în societatea contemporana vestica tendinta spre extravertire, senzatia si gândirea sunt mai importante decât introvertirea, intuitia, si sentimentul. Acest lucru a afectat profund forma de spiritualitate adoptata de vestici astazi. Drept rezultat, multi vestici care sunt introvertiti simt ca spiritualitatea lor nu este la locul ei în societatea vestica, deoarece considera ca este dificil sa faci fata cerintelor unei societati extravertite. Modul lor de a fi în lume este depreciat, astfel ca pot simti ca este ceva în neregula cu ei. Prin contrast, estul a apreciat prin traditie introvertirea si intuitia, specifice partial tipului de spiritualitate din Orient. Desi toata lumea poseda toate cele patru functii, una dintre ele este mai puternica, decât celelalte trei în personalitatea fiecarui individ, fiind cea dominanta. Cea de a doua functie pe care ego-ul o foloseste se afla în cealalta axa, este functia dominanta. Cea de a treia, la polul opus functiei auxiliare, este mai putin accesibila noua decât primele doua, în timp ce cea de a patra, sau inferioara, este la polul opus functiei dominante si este mult ancorata în inconstient si mai putin accesibila. În general, noi exersam functiile dominante si neglijam pe cele mai putin accesibile. Totusi, începând cu mijlocul vietii, începem sa acordam mai multa atentie functiilor neglijate în efortul de a deveni mai maturi, iar functiile mai putin dezvoltate încep sa se întareasca.

În timp ce exista pericolul ca tipologia sa fie folosita pentru a categorisi oamenii, ea poate ajuta în întelegerea celorlalti, unei mai mari tolerante si iertarii. O analiza tipologica poate folosi pentru a ne întelege pe noi însine, pentru a întelege ca slabiciunile si calitatile noastre sunt înnascute în mare parte si ca le putem împartasi cu cei ce tin de tipologia noastra. Sistemul tipologic demostreaza ca nu exista o forma unica de practica spirituala care sa se aplice univeral, astfel ca functia comunitatii este sa asiste individul în cautarea practicilor care se potrivesc mai bine tipului sau de personalitate.
Dupa cum a aratat Iisus, realitatea spirituala (în limbajul Sau "Împaratia lui Dumnezeu") este prezenta pretutindeni, chiar daca nu o vedem. Problema este cum sa ajungem de aici acolo-cum sa construim podul peste golul dintre ceea ce pare sa fie truda cotidiana (starea de spirit centrata catre ego-ul nostru) si constientizarea prezentei Sinelui. Un studiu tipologic clarifica faptul ca aceasta prezenta se exprima în moduri diferite potrivit personalitatii fiecaruia. În functie de temperamentul nostru, putem experimenta aceasta prezenta drept constientizare, câmp energetic al corpului nostru, sau prin relatii, vise, sincronicitate, sau alte tipuri de întâlniri numinoase, dar Ea este mereu prezenta. Aceasta este o privire launtrica ce schimba viata ce poate produce iluminare imediata, radicala, sau poate actiona ca samânta crescînd într-o întelegere spirituala continua care conduce catre convingere. Problema este de a gasi o cale de plasare a ego-ului nostru în perspectiva potrivita si de a stabili constientizarea realitatii Sinelui. 

Despre sanatatea spirituala si tulburarea spirituala

Din punctul de vedere al abordarii spirituale a psihicului, sanatatea si tulburarea mintala par diferite de modul în care sunt descrise în Manualul Statistic si Diagnostic al Sanatatii Mentale al Asociatiei Psihiatrice Americane. Cea din urma acorda o mai mica atentie sanatatii si tulburarii mentale. Pentru a fi sanatos spiritual, trebuie sa recunoastem ca atât noi cât si planeta nu suntem entitati independente aflate în competitie. În functie de atractia noastra fata de unitate si rugaciune, ne vom vedea fie ca fiind legati în mod invizibil de o constiinta a Sinelui, sau ca legati de Un Altul Care este constient de noi. Odata ce începem sa ne vedem în acest mod, noua noastra constiinta de sine, va avea un profund efect asupra personalitatii noastre. Ajungem sa întelegem ca daca nu suntem separati-asa cum am fost învatati sa credem-ca daca aceasta constiinta este indivizibila, nimic din ce facem nu este fara efect asupra celorlalti. De fapt, nu exista altii la nivelul Sinelui, este acelasi Sine în noi toti. În principiu, constientizarea acestui lucru poate permite celor care vor sa evite competitivitatea agresiva sau neînduratoare. A recomanda un comportament plin de compasiune fara constientizarea unitatii noastre cu toate lucrurile înseamna a sugera abstractii; constientizând aceasta unitate, ajungem la o realitate traita.

Data fiind unitatea noastra de esenta, atitudinile culturale ale vestului trebuie vazute ca nesanatoase din punct de vedere spiritual în masura în care valorifica împlinirea personala  pe jertfa colectivitatii. Daca nu suntem entitati separate, daca un suflet nu poate fi fara celalalt, atunci comportamentul orientat în mod agresiv catre sine este un artefact al tipului de personalitate, încurajat de cultura noastra. Faptul ca acest comportament a persistat sugereaza nu numai ca el reflecta anumite aspecte ale naturii umane, dar si ca a avut o anumita importanta evolutiva  în dezvoltarea culturii vestului. Nu putem gasi cauza ultima a acestei dezvoltari, devreme ce atâtia factori-istorici, culturali, geografici, lingvisitici, religiosi, precum si presiuni ale populatiei -au contribuit la aceasta. Putem gasi originile acestui lucru în eductia primita în copilarie, care spune ca pot fi mult mai abuzive decât cele întâlnite în multe culturi tribale. Putem sa ne referim la salbaticul nostru sistem economic, care justifica exploatarea oamenilor si a mediului afirmându-se în serviciul unei economii în dezvoltare. Educatia noastra formala tinde sa ne îndeparteze de trupul nostru si de mediul lui, suprimând unele dintre nevoile noaste interne si subminând stima de sine. Oricare ar fi originile simtului nostru contemporan despre sine, spiritualitatea lui include lupta materialista pentru succes, statut, posesiuni si celebritate, fie ca asta este sau nu recunoscuta în mod constient. Din fericire, se pare ca exista o miscare launtrica spre echilibrul spiritual în interiorul naturii umane, un fel de presiune instinctiva pentru a depasi presiunile mondene si a realiza conexiunea cu o Realitate mai mare din care facem parte. Uneori ajugem sa realizam acest lucru din pura oboseala cauzata de iuresul fara rost al rutinei zilnice. Atunci putem începe sa începem o practica spirituala, dar ultimul lucru de care avem nevoie este un alt tel pentru care sa ne simtim vinovati pentru ca nu putem întâlni cerintele acesteia. Totusi, un anume grad de întelegere conceptuala a situatiei noastre este un punct de început necesar, deoarece sadeste o samânta ce poate creste într-o realizare spirituala personala. Dar acest lucru trebuie sa fie un complex organic: pâna nu suntem gata pentru o învatatura spirituala riscam sa o adoptam prematur. În societatea noastra, cei blânzi au nevoie de o spiritualitate care sa le permita sa faca fata unei lumi agresive fara sa se simta inferiori sau fara sa pretinda ca sunt agresivi. Trebuie sa devenim constienti de complexele noastre-atât culturale cât si personale-care ne provoaca tulburari înainte de a diminua efectele lor neplacute. Atunci putem realiza ca avem complexe ce contribuie la imaginea noastra despre noi. În cele din urma, realizam ca putem renunta la imaginea noastra devreme ce ea este numai un punct de vedere conditionat. Dupa cum nivelul uman al complexelor noastre contribuie la aceasta conditionare, astfel procedeaza si miezul arhetipal al fiecarui complex. Aceasta înseamna ca iluziile si povestile noastre sunt arhetipale dar si personale în originea lor, astfel ca în cele din urma trebuie sa încercam sa întelegem arhetipurile care ne influenteaza.  

Jung se refera de obicei la "eu"(ego) ca la centrul personal al constiintei; în cadrul psihologiei psihanalitice a Eului, termenul "Eu" înseamna persoana în întregul ei si este utilizat spre a evita orice conexiuni implicite cu psihologia impulsiei care contrapune "Eul" unui "Sine" si unui "Supraeu". Utilizarea de catre Jung a termenului "Eu" nu este împovarata de aceste implicatii si astfel este în linii mari comparabila cu utilizarea psihanalitica a cuvântului "Eu".

Argumentul lui Jung îl situeaza în traditia lui Platon, Kant si a altora care argumenteaza ca exista doua tarâmuri de realitate.

Abordarea religioasa a psihicului este întru totul initiere.

Fara spirit, stiinta nu ar putea exista. Premisa adesea inconstienta ca psihicul ar trebui studiat ca si cum ar fi divizibil si reductibil la analiza statistica este bazata pe un concept particular de stiinta.

Sherrard a aratat ca exista o "legatura cauzala directa între procesul de desanctificare a ordinii naturale si anumite dezvoltari în cadrul teologiei crestine însasi". În acest caz se spune ca natura functioneaza potrivit legilor naturale care pot fi recunoscute prin capacitatea omului de a rationa.

Ideea ca nevroza are finalitate are ecou în ideea lui Kohut de trebuinta de obiect al Eului, care se manifesta în scopul de a obtine ceea ce îi lipseste spre a restaura Eul.

Scindarea verticala se refera la existenta unor sectoare ale psihicului care sunt constiente, dar care contin material a carui semnificatie emotionala nu este admisa.

Cuvântul "client" a fost popularizat de psihologi umanisi ca Rogers ca o alternativa pentru termenul "pacient", în scopul de a înlatura psihoterapia de la hegemonia modelului medical, care implica pasivitatea pacientului si autoritatea doctorului. Cu toate acestea, în unele privinte aceasta schimbare a fost o greseala. Cuvântul latin clinare înseamna a se înclina, implicând faptul ca clientul este în vreun fel dependent de sau ca se sprijina pe terapeut. Dimpotriva, cuvântul patiens deriva de la verbul latin care înseamna a suferi cu rabdare, în mod clar preferabil în cazul unei persoane aflate în psihoterapie. Pe de alta parte, exista o anumita protectie etica a rolului de pacient, care nu poate fi prezentata în rolul de client.
Credinta nu poate fi produsa prin învatamânt teologic, ci este un dar al gratiei divine, care necesita descoperirea vietii spirituale (CW 4,780). Teza centrala a acestei carti este ca gratia divina se manifesta prin intermediul psihicului ca traire a Sinelui, în timp ce disputele teologice, desi semnificative cu privire la predispozitiile psihologice individuale, nu ocupa un loc central în viata majoritatii oamenilor, cu exceptia cazurilor de narcisism accentuat.
Trairea numinosului este esenta trairii religioase; de îndata ce ea are loc, constiinta noastra este afectata în permanenta, iar aceasta conduce la atitudinea religioasa, în afara de cazul în care semnificata sa este nerecunoscuta.

Bibliografie
1.Lionel Corbett -Psyche and the sacred - spirituality beyond religion
2. See David and Susan Larson - The Forgotten Factor in Physical and Mental Health: Wat Does the Research Show?(rockville, MD:Naional Institute for Healthcare Research, 1994).
3.See David B.Larson, Susan S. Larson and Harold G.Koenig, "Longevity and Mortality" Psychiatric Times, XVII, No.8 (august 2000). 
4.Richard M.Bucke, Cosmic Consciousness(Sacaucs, NJ : Citadel Press, 1961),, p.214.
5.Rudolf Otto, The Idea of the Holy(New York:Oxford University Press, 1958.
6.Rudolf Otto : An Introduction to his Philosophical Theology (Chapel Hill, NC:University of North Carolina Press, 1984.
7.Rudolf Otto's Interpretation of Religion(Princeton, NJ:Princeton University Press, 1947)
8.Jung and the Monotheisms, ed.J.Ryce-Menuhin (New Nork: Routledge, 1994).
9.Lionel Corbett -The Religious Function of the Psyche(New York:Routledge, 1996).
10.Lionel Corbett - The Idea of the Numinous : Jungian and Psychoanalytic Perspectives( London : Brunner-Routledge, 2006.
11.Andrew M.Greely, Ecstasy : A Way of Knowing (Englewood Cliffs, NJ : Prentice- Hall Inc., 1997.
12.Alister Hardy - The Spiritual Nature of Man (New York : Oxford University Press, 1979).
13.John A. Sanford - Dreams : God's Forgotten Language (san Francisco, CA: Harper San Francisco, 1989).
14.Nandor Fodor's - Freud, Jung, and Occultism(New Hyde Park, NY: University Books, 1971).
15.George Atwood and Robert Stolorow - Faces in a Cloud: Intersubjectivity in Personality Theory ( Northvale, NJ :Jason Aronson, 199, pg.74).
16.Josef Goldbrunner - Individuation : A Study of the Depth Psychology of Carl Gustav Jung(Notre Dame, IN : University of Notre Dame Press, 1964, pg.172.).
17.James Hillman's "Why' Archetypal'Psychology?" Spring, 1970,p.216.
18.C.G.Jung, The Undiscovered Self (Princeton, NJ:Princeton University Press, 1990).
19.C.G.Jung, Psychology an Religion : West an East, CW, vol.11 (Princeton, NJ:Princeton University Press, 1969), pg.6.
20.C.G.Jung - Letters, Volume 1: 1906-1950, ed.G.Adler (Princeton, NJ:Princeton University Press, 1969), pg.377.
21.Andrew Greeley's The Sociology of the Paranormal(Beverley I Nils, CA: Sage Publication! 1975)
22.William James, The Varieties of Religious Experience (Cambridge, MA: Harv aid University Press, 1985), pp. 340-341.
23.Alister Hardy, The Spiritual Nature of Man (New York: Oxford University Press, I sf-1979).
24.-  William Blake, "Auguries of Innocence," William Blake: Selected Poetry, ed. W. 11. Stevenson (London: Penguin Books, 1988).
-25.   Walt Whitman, "Starting From Paumanok," Leaves of Grass (New York: Bantam       Classics, 1983.
-26.   Matthew Fox, "Meister Eckhart on the Fourfold Path of a Creation Centered Spiritual   Journey," Western Spirituality: Historical Roots, Ecumenical Routes I J ed. Matthew Fox  (Santa Fe, NM: Bear and Company, 1981).
27.Quoted in Howard H. Brinton, Mystic Will: Based Upon a Study of the Philosophy of   Jacob Boehme (Whitefish, MT: Kessinger Publishing, 1997).
28.William Wordsworth, "Tintern Abbey," The Pedlar, Tintern Abbey, the Two-Pa I Prelude   (New York: Cambridge University Press, 2005).
29.Walt Whitman, "Song of the Redwood Tree," Leaves of Grass (New York: Bantam  Classics, 1983).
30. Thomas Traherne, "Vision of Childhood," Traherne: Selected Poems and Prose (London:  Penguin Classics, 1992).
31. Richard Jefferies, The Story ofMy Heart (Dartington, UK: Green Books, 1883/2003), P-71-
32.C. G.   Jung, Letters, Vol. 2,1951-1961, ed. G. Adler (Princeton, NJ: Princeton University  Press), p. 272, and "On the Nature of the Psyche," in C. G. Jung, The Structure and  Dynamics of the Psyche (Princeton, NJ: Princeton University Press, 1978), § 427.
33.C. G. Jung, Psychological Reflections, ed. J. Jacobi and R. F. C. Hull (Princeton, NJ: Princeton University Press, 1978), p. 105
34.   - Georg Feuerstein, Sacred Sexuality (New York: Jeremy Tarcher, 1992), p. 29.
35.Jiddu Krishnamurti, You are the Wfrr£/(Chennai, India: Vasanta Vihar, 1972), p. 37
36.John Gribbin, Schrodinger's Kittens and the Search for Reality (New York: Back Bay Books, 1995).
37. John A. Coleman, "Mel Gibson Meets Marc Chagall: How Christians and Jews Approach the Cross," Commonweal131 (Feb. 27, 2004).
38.Paul C. Horton, "The Mystical Experience as a Suicide Preventive," American Journal of     Psychiatry, 130, no. 3 (1973): 294-296.
39.Abraham Maslow, "Religious Aspects of Peak-Experiences," Personality and Religion, ed.   W. A. Sadler (New York: Harper & Row, 1970).
40. Dourley, Strategy for a Loss of Faith: Jungs Proposal (Toronto: Inner City Books, 1992), p. 75.
-41. Philip Rieff, "C. G. Jung's Confession: Psychology as a Language of Faith," Encounter     (T.22 (May 1964): 47.
42.Philip Rieff, The Triumph of the Therapeutic: Uses of Faith After Freud (New York:  Harper and Row, 1966), p. 114.
43. Burchard, "Mystical and Scientific Aspect ol the Psychoanalytic Theories of Freud,   Adler, and Jung," American Journal of Psychotherapy 14 (April I960): 306. 49.
44.Paul Friedman and Jacob Goldstein, "Some (Psychology of C. G.Jung,"   Psychoanalytic Quarterly 33 (April 1964): 196.
45.Waller A. Shclburne, Mythos and Logos / in the Thought of Carl Jung (Albany, NY:   State University of New York Press, 1988).
46.C. G.Jung, Modern Man in Search ofa Soul (NewYork: Harvest Books, 1955, pp. 190-      191).
47.  C. G. Jung, "On the Nature of the Psyche," The Structure and Dynamics of the    /
      Psyche (Princeton, NJ: Princeton University Press, 1978, p. 215).
48.C. G.Jung, Alchemical Studies, CW,vo. 13 (Princeton, NJ: Princeton University Press,  1976), p. 70, note 4.
49.C. G.Jung, Two Essays on Analytical Psychology (Princeton, NJ: Princeton University Press, 1966), p. 160.
50.C. G. Jung, Alchemical Studies, CW,vol. 13 (Princeton, NJ: Princeton University Press,  1976), p. 346.
51.C. G. Jung, Symbols of Transformation, CW, vol. 5 (Princeton, NJ: Princeton  University Press, 1967), p. 102.
52.C. G.Jung, "Psychological Aspects of the Mother Archetype," The  Archetypes and the Collective Unconscious, CW9i (Princeton, NJ: Princeton University   Press, 1968), p. 79.
53.C. G. Jung, "Mind and Earth," Civilization in Transition, CWf vol. 10 (Princeton, NJ: Princeton University Press, 1970), p. 31.
54.C. G.Jung, Two Essays on Analytical Psychology, vol. 7 (Princeton, NJ: Princeton   University Press, 1966), p. 69.
55.C. G. Jung, "Psychological Aspects of the Mother Archetype," The Archetypes in the     Collective Unconscious, CW vol. 9i (Princeton: NJ: Princeton University Prew, 1968), pp.101; 69, note 27.
56.C. G. Jung, "A Psychological Approach to the Trinity," Psychology and Religion,West and East, CW.vol. 11 (Princeton, NJ: Princeton University Press, 1942, (p.149), note 2.
57.C. G. Jung, Man and His Symbols (Garden City, NY: Doubleday & Comp.my,1964), p. 96.
  58.  Maxson J. McDowell, "The Three Gorillas: An Archetype Orders a Dynamic System,"   Journal of Analytical Psychology, 46, no. 4 (2001).
59.Ann Baring, "Cinderella: An Interpretation," Psyche's Stories: Modern Jungian Interpretations of Fairy Tales, Vol. 1, ed. Murray Stein and Lionel Corbett (Willmette, IL: Chiron Publications, 199l).
60.Mircea Eliade, The Sacred and the Profane: The Nature of Religion (Fort Washington, PA: Harvest Books, 1968).
61.Mircea Eliade, Rites and Symbols of Initiation The Mysteries of Birth and Rebirth (San Francisco, CA: Harper Collins, 1980).
62. Eliade, Rites and Symbols of Initiation The Mysteries of Birth and Rebirth (San Francisco, CA: Harper Collins, 1980).
63. Lincoln, Emergingfom the Chrysalis: Rituals of Womens Initiation (New York: Oxford University Press, 1991).
64. Erich Neumann, "On the Psychological Meaning of Ritual," Quadrant 9, no. 2 (1976): 5-34.
65.Sigmund Freud, "Obsessive Actions and Religious Practices," The Standard Edition} Vol. IX, trans. J. A Strachey (London: The Hogarth Press, 1959, p. 119).
66.Christopher A. Lewis, "Religiosity and Obsessionality: The Relationship between Freud's 'Religious Practices'," The Journal of Psychology 128.2 (March 1994): 189.
67.Sigmund Freud, "Obsessive Actions and Religious Practices," The Standard Edition} Vol. IX, trans. J. A Strachey (London: The Hogarth Press, 1959), p. 126.
68.Karl Abraham, "A Complicated Ceremony Found in Neurotic Women," in Selected Papers of Karl Abraham, trans. D. Bryan & A. Strachey (London: Hogarth Press, 1948), p. 157- 163.
69.Rush Rehm, Marriage to Death: The Conflation of Wedding and Funeral Rituals in Greek   Tragedy (Princeton, NJ: Princeton University Press, 1994).
70.Robert L. Moore, The Archetype of Initiation: Sacred Space, Ritual Process, and
71.Personal Transformation, ed, Max J. Havlick, Jr. (Philadelphia, PA: Xlibris Publishing, 2001).
72.Laura E. Berk, Development Through the lifespan, 3rd ed. (Boston, MA: Allyn Bacon, 2004).
73.Margarer T Singer, Cults in Our Midst: The Continuing Fight against Their Hidden Menace (San Francisco, CA: Jossey-Bass, 1995).
74.Christian Smith, "Theorizing Religious Effects Among American Adolescents," Journal for  the Scientific Study of Religion 42, no. 1 (March 2003): 17-30.
75..Edward Edinger, The Creation of Consciousness (Toronto, Canada: Inner City Books, 1984).
76.C.G.Jung, The Structure and Dynamics of the Psyche, CW,vo. 8, (Princeton, NJ: Princeton University Press, 1969) § 204.
77..James Hillman, The Soul's Code (New York: Random House, 1996).
78.Ana-Marie Rizzuto, The Birth of the Living God (Chicago, IL: University of Chicago Press, 1979), Michael St. Clair, Human Relations and the Experience of God (Mahwah, NJ: Paulist Press, 1994).
78.John McDargh, Psychoanalytic Object Relations Theory and the Study of Religion (Lanham,   MD: University Press of America, 1983).
79.William W. Meissner, Psychoanalysis and Religious Experience (New Haven, CT: Yale    University Press, 1984).
80.John McDargh, "The Deep Structure of Religious Representations," Object Relations Theory   and Religion: Clinical Applications, ed. M. Finn and J. Gartner (Westport, CT: Praeger    Publishers, 1992) p. 3.
 81. Francois Trochu, St. Bernadette Soubirous (Rockford, IL: Tan Books, 1985).
-82. Mary F. Windeatt, The Children of La Salette (St. Paul, MN: Grail Publishing, 1951).
83.Renzo Allegro & Roberto Allegro, Fatima: The Story Behind the Miracle (Cincinnati, OH: St. Anthony Messenger Press, 2002).
84.Sophie Jewett, God's Troubadour: The Story of St. Francis of Assisi (Chapel Hill, NC:    Yesterday's Classics, 2005).
85.Saint Augustine, Bishop of Hippo, City of God, trans. Marcus Dodds, George Wilson, and   J. J. Smith (New York: Random House, 1950).
86.Daryl Sharp , Personality Type : Jung's Model of Typology (Toronto, Canada : Inner City Books, 1987).
87.Alice Miller - For You Own Good( New York  : Farrar Straus Giroux, 1990).
88.Heinz Kohut, "Forms and Transformations of Narcissism, " Self Psychology and the Humanities : Reflections on a New Psychoanalytic Approach (New York : W.W.Norton an Co., 1985.
89.David A.Leeming, Mythology : The Voyage of the Hero (New York : Harper and Row, 1981).
90.George H. Gallup Jr., Religion in America: 1996 Report (Princeton, Nj: Princeton Religious Research  Center, 1996).
91.James M. Robinson et al, The Nag Hammadi Library in English, 4 Th.ed.(New  York: E. J. Brill, 1996).
92.Evangelos Christou - The Logos of The Soul (Zuurich : Spring Publications 1976).
93.Jean Baudrillard - The Transparency of Evil (New York : Verso Books, 1992).
94.Harold S.Kushner - When Bad Things Happen to Good People (New York : Bantam Doubleday Dell Publishing Co., 2004).
95.Jacob B.Agus  -  "Good and Evil" Encyclopedia Judaica, ed.Cecil Roth ( Jeusalem : Keter Publishing House, 1972).
96.Saint Augustine, City of God, trans.Marcus Dodds, George Wilson, and J.J.Smith (New York : Random House, 1950).
97.John Hick, Evil an the God of Love, 2 nd ed.(San Francisco : Harper & Row, 1978).
98.Simone Weil - An Anthology, ed. Sian Miles (New York : Weidenfeld an Nicolson, 1986) p.192.
99.Jane M.Trau - The Co-Existence of God and Evil (New York : Petre Lang Publishing, 1991).
100.Christopher Hitchens - The Missionary Position : Mother Teresa in Theory and Practice (London : Verso, 1995) p.11.
101.Brian Davies - An Introduction to the Philosophy of Religion (New York : Oxford University Press, 2004.
102.Stanley Milgram - Obedience to Authority : An Experimental View (Pittsburgh, PA : Harper Collins, 1974).
103.Philip G.Zimbardo - A Simulation Study of  the Psychology of Imprisonment Conducted at Stanford University - Stanford Prison Experiment Website 1999-2007, retrieved Ianuary 2007
104.Erich Fromm - The Anatomy of Human Destructiveness (New York : Holt, Rinehart and Winston, 1973) pp.76-90.
105.Alice Miller - For Your Own Good (New York : Farrar, Straus and Giroux, 1990).
106.Ronald Fairbairn - An Object Relations Theory of the Personality (New York : Basic Book, 1952).
107.Hannah Segal - An Introduction to the Work of Melanie Klein (New York : Basic Books, 1974).
108.Jean Piaget - The Moral Judgment of the Child (New York : Free Press, 1965).
109.Lawrence Kohlberg, Charles Levine and Alexandra Hewer - Moral Stages : A Current Formulation and a Response to Critics (Basel, Switzerland : Karger Publishers, 1983).
110.Hannah Arendt - Eichmann in Jerusalem : A Report on the Banality of Evil (New York : Viking Press, 1963).
110.Idem p.126.
111..Berel Lang - Act and Idea in the Nazi Genocide (Syracuse, NY : Syracuse University Press, 2003) .
112.C.G.Jung - C.G.Jung Speking (Princeton, NJ : Princeton University Press, 1987), p.327.
113.W.Robert MCClelland - God, Our Loveng Enemy (Nashville, TN : Abingdon, 1982).
114.C.S.Lewis - A Grief Observed (San Francisco, CA : Harper San Francisco, 2001).
115.Judith Plaskow and Carol P.Christ _ Weaving the Visions : New Patterns in Feminist Spirituality (New York : Harper Collins, 1989).
116.Edward Edinger - The Creation of Consciousness : Jung's Myth for Modern Man (Toronto, Canada : Inner City Books, 1984).
117.William Blake - The Complete Poetry and Prose of William Bllake, ed.David V.Erdman (New York : Doubleday Publishing, 1988).
118.David Pechansky - The Betrayal of God (Louisville, KY : Westminster/John Knox Press, 1990).
119.James L.Kugel - Traditions of the Bible (Cambridge, MA : Harvard University Press, 1998).
120.Jack Miles - God : A Biography (New York : Knopf, 1995) p.311.
121.Michael St.Clair - Human Relationships and the Experience of God (New York : Integration Books, 1994).
122.Ana-Maria Rizzuto - "The Father and the Child's Representation of God : A Developmental Approach" in Father and Child : Developmental and Clinical Perspectives, ed.Stanley Cath, Alan Gurwitt and John Ross (Boston, MA : Little, Brown and Co., 1982)
123.Paul Bishop's - Jung's Answer to Job (New York : Brunner-Routledge, 2002).
124.Howard L.Philp - Jung and the Problem of Evil (Boston, MA.: Sigo Press, 1993).
125.Victor White - Review  of Psychology and Religion(CW 11), Journal of Analytical Psychology, 4:1 (Jan.1959)
126.Ann C.Lammers - In God's Shodow : The Collaboration of Victor White and C.G.Jung (New York : Paulist Press, 1994).
127.C.G.Jung - Letters, vol.2, ed.G.Adler, trans.R.F.C.Hull (Princeton, NJ : Princeton University Press, 1975) pp.545-6.
128.Martin Buber - Eclipse of God (london : Victor Gollancz, 1953).
129.Ann C.Lammers - In God's Shadow : The Collaboration of Victor White and C.G.Jung (New York : Paulist Press, 1994).
130.Robert Svoboda - The Greatness of Saturn (Tulsa, OK : Sadhana Publishers, 1997).
131.Douglas Harding - Look for Yourself (Encinitas, CA : Inner Directions Publishing, 2000)  si  Face to No-Face (Encinitas, CA : Inner Directions Publishing, 2002).
132.Jiddu Krishnamurti - The Flame of Attention (San Francisco, CA : Harper and Row, 1984).
133.Jiddu Krishnamurti - The Impossible Question (San Francisco, CA : Harper and Row, 1972).
134.Jiddu Krishnamurti - First and Last Freedom (Wheaton, IL : The Theosophical Publishing House, 1971).
135.Meister Eckhart - Treatises and Sermons of Meister Eckhart, ed.and Trans.James M. Clark and John V.Skinner (New York : Octagon Books, 1983).
136.Gabriel Marcel - Homo Viator, trans.Emma Craufurd (New York : Harper Tochbooks, 1962) pg.63.
137.Jiddu Krishnamurti - On Love and Loneliness (San Francisco, CA : Harper San Francisco, 1993).
138.Soren Kierkegaard - Works of Love : Kierkegaard's Writing, ed.and trans Howard V.Hong and Edna H.Hong, vol..16 (San Francisco, CA : Harper and Row, 1998).
139.Helen Palmer - The Enneagram : Understanding Yourself and the Others in Your Life (San Francisco, CA : Harper Collins, 1988) and Isabel B.Myers&Petre B.Myers, Gifts Differing (palo Alto, CA : Consulting Psychologists Press, 1980).
140.Thomas à Kempis - The Imitation of Christ (New York : Knopf  Publishing, 1998).
141.Bernadette Roberts  - he Experience of No Self (Boston, MA : Shanbhala, 1984).
142.Lionel Corbett and Murray Stein, " Contemporary Jungian Approches to Spiritually Oriented Psychotherapy" - Spiritually  Oriented Psychotherapy, ed.Len Sperry and Edward P. Shafranske (Washington , D.C.:American Psychological Association, 2002).

13.3.Sanatate mintala si boala psihica

Daca orice boala e duala ("fizica si morala", se spunea pe vremea lui Cabanis), fiinta este unica si tot ce o priveste constituie o implicata întreprindere de sinteza si unitate.
Sanatatea mintala nu poate fi o parte a Eu-lui decît prin altii.Si sursele ei ramîn legate de întîlnirea comprehensiva a doua cîmpuri dc constiinta.
Pentru psihiatru, conditia sanatatii este integritatea marelui circuit al inter-reflectarii care leaga constinta de existenta, Eul de Lume. Si evident ca procesul de integrare intelectiva se proiecteaza pe textura regulilor morale ce garanteaza unitatea si progresul societatii. Asa se întelege ca cea mai comuna problema a psihiatrului este discutia asupra suferintei, de ce si cum apartine ea normalitatii, de ce si cînd apartine ea bolii psihice, formularea limitelor între sanatatea mintala si suferinta nevrotica.
Teama ca traim într-o "omenire care se nevrozeaza" poate fi diminuata si înfrînta printr-o viziune realisa, fundamentata pe folosirea adecvata a conceptelor de suferinta fireasca si nevroza. O asemenea viziune se plaseaza de la început pîna la sfîrsit într-un domeniu de raspîntie interdisciplinara, în care sinteza perspectivelor clinice, psihopatologice, antropologice, sociologice, filosofice, culturale si religioase, pulseaza mereu spre o noua deschidere de orizonturi.

Persoana si caracterologie

Valoarea este o conditie definitorie, ontica, axiala a persoanei si apare atunci cînd libertatea fiintei umane se restînge sau se limiteaza în favoarea celorlalti.
Ea este o matrice instaurata de altruism !
Orientarea fiintei umane înspre o eficienta sociala ne determina si ne modeleaza progresiv spre a fi "noi însine".

Persoana  este un sistem de prospectie a ceea ce se gaseste dincolo de "masca". Este o substituire a fenomenului individual cu un model general semnificativ.Ea ne apare tot atît de mult a fi angajarea responsabilitatii pe care insul si-o asuma, alegînd-o ca polarizare a existentei sale, cît si forma reprezentativa a liberei participari la spectacolul vast al realitatii.
Sfera conceptului de persoana implica pe aceea a caracterului, caruia îi schimba incidenta de semnificatie prin aparitia (sau adaugarea) criteriilor morale (garantia etica a prezentei în lume), caracterul fiind stilul participarii individului la grup.

Persoana emerge, se detaseaza si se delimiteaza, se plaseaza în lumea valorilor. Ea se califica prin faptul etic pe care si-1 asuma si care se poate descifra în actele, gîndirea si expresia sa. Dovada caracterului moral este actul de tip moral,acela care este al persoanei si nu al grupului. El se recunoase si consta în participarea la teserea binelui structurilor colective.
Omul moral este caracterizat prin difuzarea cîmpului sau de constiinta dincolo de perimetrul individual. El ajunge sa modeleze complet (si constructiv) persoana. Si este fata cea mai reprezentativa a fenomenului omenesc. Omul se angajeaza moral prin constiinta lui, are libertatea de a o face sau nu, prin intermediul unei continue adaptari la desfasurarea universului semenilor si comunitatii. Aceasta se întîmpla prin schimbul continuu de informatii, sentimente, idealuri, sperante, tactici ale grupului .

Modelarea fiintei umane implica - biunivoc modelarea societatii.

Cu alte cuvinte, binele nu poate fi legiferat, fiindca ,, orice cod legic este restrictiv prin natura sa, iar conditia de libertate a binelui este absoluta. De aceea, în aprecierea binelui si raului, a valorilor în general, ne sprijinim pe miscarea de intuire, de "actuare" a lor. Adica a frumosului generos oferit, a adevarului pragmatic sau eliberator, care definesc omul moral.
Fiinta libera si axiologica este o regula de actiune în universul uman si numai în acesta, principii general valabile (si oarecum indiferente de cultura în care functioneaza !) prin care insul uman îi consolideaza situatia de fiinta sociala. Aceste conduite interumane au drept scop si efect coeziunea grupului.

In conceptul de "persoana" intereseaza acele aspecte ale fiintei care o transforma într-un centru de creatie a conditiei umane, a constiintei sale valorice. Ele fac din personalitate o unitate integrativa de existenta si desfasurare, o organizare dinamica si "istorizanta".Este vorba de cele mai reprezentative trasaturi ale fiintei constiente si angajate : activitatea de cunoastere, viata afectiva, comportamentul, orientarea în existenta, intercorelatia cu universul lucrurilor si oamenilor, care formeaza dimensiunea imediata a situatiilor si instituie numele generic de lume.

Toata existenta noastra e situativa. Avem mereu prezente reperele lui aici si acum (repere_de constiinta). Dar acestea sînt sectiuni transversale în fluxul nesfîrsit al realitatii. Si cînd spunem "situativ", întelegem un reper al vietii proprii în contextul vast al existentei. Omul devine si se construieste ca personalitate în masura în care îsi întipareste, manifesta, desfasoara si afirma aceasta conditie situativa cu un continut caracteristic si reprezentativ pentru el, adica un fel de a gîndi, un continut de sentimente, o maniera de a intui. Din acestea se fac functiile reprezentative ale persoanei si tot aici se reverbereaza circuitele nesfirsite ale comunicarii.

Persoana înseamna omul care apare si modalitatea în care el se aseaza în constiinta celorlalti. Pentru a fi persoana este nevoie de un cîmp de luciditate completat de constiinta celorlalti.Si pentru a ne putea desfasura în aceasta versiune a existentei, care este persoana, mai este nevoie de înca doua constiinte, într-o continua intersanjabilitate, legate printr-o permanenta comunicare echilibrata.

Nu putem gîndi decît pentru a întelege si a fi întelesi. A treia modalitate apartine delirului sau visului si decade din comunicare.

Nu putem avea sentimente decît privind spre, sau venind de la cineva. Tot asa, prin comunicarea între eu si tu, adica prin întalnirea care transforma procesul de constiinta într-o comunitate, nu avem o informatie obiectiva, pentru ca eu si tu sînt subiectivitati si o aditiune de subiectivitati nu genereaza saltul în obiectivare.

Eu "comunic" toata viata "mea", toate aspectele si duratele ei : cunoastere, sentimente, credinte, optiuni, alegere, balanta energetica . Pentru acest fenomen eminamente declarativ si "adresant", am nevoie de un tu, singura pozitie receptiva a esentei declarative, care e constiinta umana. Daca afirm fara adresa, sînt si ramîn neutru si nu angajat ca orice existent plenar. Si nu pot spune nimic lui el, pentru ca - prin definitie - cu acesta nu comunic. El semnifica o relatie de existenta si de coexistenta. El "asteapta" deschiderea spre obiectivare, a dialogului "eu-tu".

Pentru a ne investi de puterea si indiscutabila realitate a fenomenului obiectiv, comunitatea eu-tu trebuie sa fie înregistrata de o a treia constiinta, ce poarta numele generic de el.

Omul autentic transforma singuratatea sa biologic hotarîta în comunitate totala, în comunicare dupa legile libertatii. "
Incoronarea realitatii persoanei umane se instituie în stratul marilor valori morale. Prin acest nivel suprastructural, omul se detasaza tot mai mult, se distanteaza de celelalte specii. In schimb, prin însusirile bazale(instinct) "devenim- strabatem existenta , legati de propria noastra specie, de restul fiintelor dupa acelasi model ca si noi.

Functia morala este una de comunicare si transgresiune a prezentului continuu si stereotip. Fiinta om este de esenta morala pentru ca are nevoie sa-si explice si sa-si sprijine dezvoltarea miscarii sale sufletesti, are nevoie de coeziune si comunicare, are nevoie sa dea generos si sa primeasca plenar si autentic. Fiind o vietate inteligenta si întelegatoare, comunicanta si solidara, inventiva, nu poate ajunge sa se împlineasca si sa se desfasoare decît ca fiinta morala. Si prin aceasta, o fiinta de unicitate, mereu egala cu ea însasi. Personalitatea reprezinta astfel modul constiintei noastre de a se desfasura în fiinte întelegatoare, sensibile, comunicante, responsabile, fiecare pentru el si în numele celorlalti.

Cu o nuanta axiomatica, personalitatea ne apare a fi modalitatea individuala necomunicabila(direct, si numai prin limbaj), netransmisibila, dar intermediara, neintersanjabila, dar deschisa a insului uman, de a participa la fenomenul general al cunoasterii.

Avantajul întelegerii fiintei umane prin conceptul de persoana este ca defineste exhaustiv omul în functiile sale angajate, în libertatea si responsabilitatea lui, în creativitate si adevar. Sau, în psihopatologie, prin dezorganizarea lui posibila(fie prin scaderi si destructurari de nivel, decaderi în scara ale persoanei prin treptate stirbiri ale eficientei, "pete" ale constiintei morale, paliere pierdute în scara de valori), persoana ramîne prezenta, descifrabila, valabila ,dar dincolo de un anumit prag ea se prabuseste în boala si aceasta degringolada poate merge pîna la anihilare. Din cauza ca esenta patologicului e totdeauna abordabila pe cel putin o "treapta" de complexitate mai mica decît ceea ce numim normal, avem totdeauna impresia ca tentativa de sistematizare devine mai explicabila si practicabila în patologie, boala psihica însemnînd nediferentiere si depersonalizare, în sensul de valoare si de nivel de complexitate.

Un alt sistem oferit de Bleuler, construit pe întîlnirea a doua planuri reprezentative pentru sudarea Eu-lui în lume (inserarea, angrenarea persoanei în Univers) : fiinta participanta, care se disperseaza continuu în procesul de comunicare, si cea retractila, care se dezangajeaza mereu, în sensul singuratatii.

Intr-un alt sistem bivalent, al lui Bleuler, pe care în fiecare zi îl folosim ca pe un important instrument metodologic, gasim cuplul sintonie-schizofrenie, identificat prin intuitie si rezonanta în miscarea generala si esentiala a psihismului, dupa modul afectiv si dupa modul "insertiv"(de a lega, adera). Cu alte cuvine, dupa modalitatea generala, reprezentativa a sufletului omenesc care este afectul si dupa alta modalitate, tot atît de generala, aceea de a te "lipi", dezlipi sau retrage din lume. ,
In sintonie, se asimileaza toate formele de desfasurare care duc la întîlnirea eului si a cîmpului de constiinta cu marele spectacol al realitatii înconjuratoare, mai ales acela al reciprocitatii umane. De aici derivarea tipologica : sintonicii sînt afectivi, comunicativi, au motilitate. Motilitatea sintonului înseamna legatura, dizolvare continua, emanare si expresie.
Mounier spunea ca orice cunoastere tipologica duce la cunoaserea sau la prepararea noastra pentru cunoasterea persoanei. In caracterologie vom gasim argumente pentru a pleda pentru existenta, în suferinta nevrotica, a unui model adaptativ.

Caracterul reprezinta o realitate, dar orice caracterologie sistematica este o "constructie" formala, în care se înscrie cel putin un germene de anormalitate.

Comentîndu-se existential si cautîndu-se în tipurile generale de participare vitala, nevroticul opereaza de fapt o confruntare caracterologica.

Sanatate psihica si boala (nevroza)

Cota de normalitate din fiecare individ se numeste sanatate. Nimic nu ne leaga mai ultimativ si unic de existenta decît sanatatea .
Sanatatea nu este o preferinta decît la modul foarte general, prin natura noastra si printr-un fel de coincidenta interioara cu eul nostru. Asa se pare ca sîntem solidari cu ea, o dorim, o adoptam ca pe noi însine. Experienta vietii ne demonstreaza ca nu exista o valoare mai mare.Într-adevar, sanatatea apare si se desfasoara în dorinta de a trai, în solidarizarea cu cota noastra de viata, în schema cuprinzatoare a viitorului (se întelege ca medicatia nu face parte din definitia sanatatii, ci din mijloacele sau tehnicile pentru realizarea ei).

In definitia libertatii umane, sanatatea reprezinta una din marile ei garantii si invers : toata existenta noastra, tot ce se întîmpla în psihismul nostru e dominat de caracterul angajarii si libertatii. O persoana la care s-a dezorganizat, diminuat, sau alterat sistemul functiilor de libertate, aluneca în afara de marele cerc al existentei, este un suferind, un bolnav, un înstrainat.
Sfîrstul unei existente vine atunci cînd cota de sanatate, adica de vitalitate distribuita individual, de viata "împartita" s-a terminat. Caci viata înseamna sanatate.

Normalul nu e concluzia unei judecati de valoare sau de nonvaloare ! El se instituie ca un criteriu de ordine în gruparea fenomenelor psihice, pentru întelegerea lor.

Normalitatea si anormalitatea constituie o corelatie, un raport. Ele se detaseaza ca aspecte posibile printr-o comparatie în toate directiile, într-un sistem de referinta multimodal.

Anormalitatea bolii echivaleaza cu un experiment acut asupra caruia putem interveni. Deviatia de la normal, abaterea "provoaca" cunoasterea printr-o comparatie si "hraneste" concluziile, respectiv descoperirea aspectelor logice ale fenomenelor. Cele realizate de suferinta, sau boala ne ofera contrastul cu sanatatea. Ele se plaseaza în scara observatiei posibile si sînt deci comprehensibile.

Sanatatea psihica reprezinta adecvarea continua a functiei mintale, plasarea optima a insului uman în lumea sa de întelegere, comunicare si relatii.

Starea mintala îsi situeaza resursele în întîlnirea dintre functiile psihice ne-standardizate si consta în pastrarea traiectoriei insului în toate conditiile existentei si desfasurarii constiintei.

Suferinta atopica, nelocalizata, difuza dar existentiala, este suferinta vietii psihice.Durerea sufleteasca ar putea fi însasi un fapt normal ? Raspunsul este afirmativ : însusirea de a te "durea sufletul" poate fi un fapt normal.

Fenomenele favorabile ca si cele dezagreabile se pot împleti într-un mozaic numit viata, cu tot ce cuprinde si implica ea. Pe aceasta traiectorie compusa din bine-rau, suferinta-nesuferinta, euforie-durere, se poate vorbi de existenta unei "normo-nevroze", a unei "nevroze firesti", care arunca un plus de lumina asupra conditiei umane. Nu "nevroza-boala" este o trasatura a naturii umane, ci nevroza atribut al vietii, lupta a contrariilor, trasatura a existentei care poate sa se detaseze din planul contextual al istoriei insului. In chip obisnuit, ea nu poarta denumirea de "nevroza", în schimb poate sa o poarte, poate fi definita asa atunci cînd plurivalentul fenomen al vietii psihice depaseste zonele marginale de acomodare sau se ascute si se intensifica în atributele conflictuale.

Nevroza constituie o trasatura generala a dinamicii psihologice. Nevroza reprezinta un domeniu în care ansamblul fenomenelor existentei are doua sensuri majore posibile de evolutie: un sens ce se va termina în boala si va fi înregistrat ca atare, si un alt sens ce va fi prins în imaginea dialectica a miscarilor contradictorii ce definesc viata psihica în special.

Fiinta umana la un moment dat poate fi invadata în chip dezordonat de toate temele existentei, sa-si piarda caracterul de opozitie a contrariilor, de lupta si victorie si sa se dezechilibreze înspre polul esecului. Este vorba de un model de existenta " de natura si textura nevrotica".

Nevroza poate fi un ciclu al vietii psihice normale, la fel cum poate fi si o forma de boala (dezorganizarea nevrotica ce merge spre nevroza-boala). Totul nu este decît o scara de timp, un joc al referintelor si un comportament de desfasurare dialectica.
Ey, în fenomenolgia normalitatii defineste omul normal psihic ca un total antropologic cu minim doua dimensiuni. Adica psihosomaticul, iar de la Descartes se insista pe separarea sau paralelismul psihologic fata de medicina corporala.
In secolul nostru s-a revenit prin psihosomatica la unitatea originala a omului, o unitate psihosomatica. Acest dualism a fost vazut si de H.Ey si anume el a vazut o lupta interioara între EU si corpul psihic - el nu i-a zis inconstient.

Dupa Ey, EU-ul are doua functii :
· sa posede simtul realitatii
· sa aiba constiinta de sine.

Deci aceasta functie verticala, superioara este un acord al constiintei de sine cu realitatea. Contributia lui Ey importanta este ca EU-ul controleaza corpul psihic, cum zice el, îl incorporeaza.

El considera ca aceasta unitate psihica, acest sistem nu functioneaza decât pe baza coerentei, coeziunii, integralitatii pe care o ofera functionarea buna a EU-ului.

Prin urmare normalul are cum a spus Freud o topica, adica are la numarator EU-ul si la numitor corpul psihic. Aceasta este fractia normalitatii. Din motive, mai ales exterioare dar si interioare se pot produce rasturnari. Rasturnarile durabile ale acestor fractii dau boala psihica. Dar si normalul poate avea rasturnari -acestea nu se încadreaza la boala doar daca dureaza o saptamâna, o luna, un an, atunci regresia instalata este boala psihica. Deci boala psihica este o rasturnare a fractiei, a binomului EU fata de corpul psihic.
Aceasta rasturnare are în psihiatrie doua modele fundamentale :
· rasturnarea nevrotica si rasturnarea psihotica .

Tristetea si conditia umana

Boala începe cînd panta vitala se modifica în minus, cînd individul - în raport cu el însusi, dar mai ales cu aceasta impersonala teama pe care trebuie sa o converteasca si sa o rezolve în chip personal - scade ca randament, ca posibilitati de energie, adecvare, prezenta.
Cea mai buna alinare a tristetii nu e visul, ci seninatatea, detasarea, neutralitatea într-un vast peisaj de realitate.
Exista totdeauna o oscilatie afectiv-emotiva care s-ar putea numi fara nici o sarja stilistica "tristetea noastra cea de toate zilele". Spre deosebire de tristete - modelator al vietii psihice - depresia este o suferinta. Cel mai bun - daca nu singurul - reper pentru tristetea noastra suntem noi însine.
Tristetea si depresia sunt trairi interioare serioase si grave, mergînd în profunzimea fiintei autentice.

Existenta, conflict, frustare

Nevroticul vorbeste de o alunecare lenta a existentei sale - cu caracter dezagreabil, neîmplinit, de tensiune si tristete, de ineficacitate opaca - exista o motivare, cu o înlantuire, cu o cauzalitate ascunsa. Iar expunerea acestei prezumtive cauzalitati si a determinismului subsecvent se identifica cu limbajul nevrotic. Adica tocmai esec, nereusita, oboseala, deceptie, neconcordanta între dorinta si realitate, între deziderologic si pragmantismul existentei.

Din punct de vedere psihoterapeutic, medicul trebuie sa-si asigure în proprie favoare un transfer de autoritate si, pe acest fundal, psihiatrul se invoca drept model, dar se refera totodata la o "egalitate de valoare", permitîndu-i nevroticului saltarea într-un orizont de eficienta situativa.

Aparent, se pare ca nevroza se înscrie în domeniul suferintei exclusiv subiective, fiindca viata psihica, nu se transforma în obiectivitate decît prin procesul de trecere în lumea expresivitatii.

Pentru sondarea si deschiderea subiectivitatii, metoda de electie este, transformarea sa în discurs. Sau, ceea ce numim convertirea etica, povestea vietii proprii. Limbajul - mijloc fundamental de comunicare, reprezinta însasi fiinta omului si a lumii,iar dispozitia sa structurala este cîmpul de constiinta.

Participarea noastra la valorile morale constituie o modalitate sociala fara de care nu poate emerge o fiinta omeneasca împlinita , prin simtamîntul de angajare si responsabilitate pentru cantitatea de dreptate, de bine si, adeseori, de frumos, pe care le trimite unul spre ceilalti. El subscrie si practica aceste valori, le adopta si le emite, le crede si le propune mereu, ca o parte din sine însusi. Abaterea de la aceasta participare a insului la fondul etic, nereusita prezentei eficiente în planul comunicarii morale se manifesta ca un esec cu caracter special, de culpabilitate, tocmai fiindca ne pierdem din comunitatea constructiva a unitatii triadice eu-tu-el. Decaderea din plenitudinea existentei se realizeaza cu aceleasi functii ale sufletului prin care suntem (normal)mutumiti, fericiti, împliniti.

Nevroza - concept si problematica

Daca folosim ca sistem general de referinta persoana, atunci va exista posibilitatea unei patologii cantitative (care grupeaza toate fenomenele de deficit din dezvoltarea ansamblului functiilor psihice sau de dezorganizare, de deficit al functiilor de cunoastere) si, tot atît de mult, a unei patologii calitative. Aceasta din urma se diferentiaza dupa doua directii posibile :
· raportul dintre Eu si lume, dintre constiinta si fenomene ;
- raporturile calitative dintre Eu si sine-însusi (eu si constiinta), ca sistem organizat afectiv, empatico-intelectiv, comunicant, sociogen ). Tulburarile "dinauntrul Eului", sesizabile si exprimate prin tensiune intrapsihica, prin problematica existentiala, prin deriva si dezadaptare formeaza tarîmul vast si complex al nevrozelor, de la dificultatile circumstantiale de definire a omului si pîna la suferinta desintonizanta si alienatoare.

Nevroticul poate fi asistat si vindecat printr-o "medicatie" specifica, psihologica. Aceasta înseamna receptarea psihologica - comprehensiva - a suferintei nevroticului de catre alt om, care întelege si participa la ceea ce i se releva de catre cel care i se adreseaza, în confidenta. Psihoterapia e asa de caracteristica faptului sau evenimentului nevrotic, încît e cuprinsa inevitabil în definitia lui. Putem spune, despre nevroze ca ele reunesc o serie diversa de suferinte psihice - o problematica traita constatativ, cu caracter de subiectivitate - cu însusirea de a putea fi asistate si tratate prin psihoterapie.

Dar caracterizarea nevrozei ca suferinta desfasurîndu-se în "axul subiectivitatii" contine si celalalt aspect, revelarea si desfasurarea sa în domeniul relatiilor inte-subiective (care formeaza un teritoriu aparte dar foarte dens al comunicarii umane).

De aici, rezulta un element de majora importanta pentru caracterizarea nevrozei, si anume, faptul ca nevroticul cere un sprijin, o forma de simpatie, de la audienta ,pîna la un plan pragmatic de existenta si socializare, într-o problematica totdeauna existentiala.

Sursa exceptionalului sentiment al agreabilului si deplinatatii o constituie raportul echilibrat între tendintele noastre si posibilitati, între intentii si puterea creativa, capacitatea de a investi si primi sentimente, dorinta de bine si generozitatea vietii si "sortii" fiecaruia. întelegem astfel ca existenta noastra depinde de un continuu raport dinamic între fiinta organizata ("persoana") si lumea organizata pe care o "centram" prin constiinta persoanei.

In chip armonic, sentimentul valorii noastre sociale merge mîna în mîna cu valoarea noastra, traita subiectiv ca o forta - o capacitate - de a determina stilul si continutul vietii în raport cu un ideal. Or, în nevroza se va produce tocmai o compromitere, o fisurare si o dezorganizare a posibilitatilor de comunicare si unitate cu ceilalti si cu sine însusi, ce rasuna perturbant în coeziunea afectiv-spirituala a grupului social si în valentele Eu-lui.

In nevroza apare oprimanta traire de dezagregare si decadere din unitatea si plenitudinea vietii mintale, ceva care o paraziteaza si nu-i mai permite sa participe la realitatea lumii, blocînd-o în propria sa unitate interioara. De aici sentimentul de esec si insuficienta, pierderea capacitatii de creatie, incompletitudine ,de ratare a marelui plan individual al vietii.

Nevroticul cauta explicatia suferintei acolo unde ,în mod normal, se întîmpla explicatia existentei în general, adica în cîmpul de constiinta. Dar el nu-si mai gaseste aici raspuns pentru contrarierea si neîmplinirea dorintei sale de bine si plenitudine.

Intre posibilitatile rational-noetice, cauzal-analitice ale unui nevrotic si unui nenevrotic, nu sînt deosebiri ;la fel între cîmpurile de constiinta (ca nivel general de organizare). Singura deosebire ce apare în interiorul cîmpului de constiinta este cea referitoare la sentimentul general de reusita si bine posibil, pe care sanatosul îl are,iar nevroticul nu.

Nevroza semnifica o boala eminamente functional-dinamica ; ea nu angajeaza nici un element strain si nu altereaza nici unul dintre angrenajele psihismului, în afara de o modificare dinamica ce s-ar putea simboliza printr-o alunecare a functiilor explicative sau de motivare, dintr-un plan de cunoastere si actiune într-un plan afectiv-primitiv, de tristete, oboseala, resentiment, resemnare dureroasa, abatere .In mod normal, toate problemele de sens si atitudinile de angajare afectiva se opereaza în cîmpul de constiinta si astfel orice întelegere a lumii si realitatii e dublata de un sentiment al întelegerii. Sinteza ce se produce în cîmpul de constiinta, între produsele activitatii de cunoastere si energia primitiva despre care vorbim, duce la o motivatie.

La nevrotic se întîmpla însa, dupa cum am vazut o alunecare a motivatiei dincolo de marginea constiintei.

Putem avea o situatie limita, cînd motivatia e foarte aproape de zonele endogene profunde si are o mare încarcatura afectiva.

Vorbim atunci de pasiuni. Dar motivatia poate aluneca si se poate organizare peri-constient. In acest caz, platforma pe care se sprijina activitatea noastra nu mai e o componenta a cîmpului de constiinta si foloseste doar reminiscente din fenomene de realitate ; ea se constituie din materialul afectiv si pulsional. Vorbind simbolic, am putea admite ca nevroticul îsi creeaza niste mecanisme asemanatoare celor motivationale, dar în afara cîmpului constiintei. Acestea sînt false motivatii si nu se mai pot integra în cîmpul de constiinta: Ar fi poate interesant sa le numim pre-noetice, expresie a egoismului involuntar, a emotivitatii si tonalitatii afective.Sinergia fireasca dintre realitate si energia afectiva s-a dezechilibrat. Ele rasuna în cîmpul de constiinta ca dintr-o vecinatate . Acest raspuns si mod al motivatiei periconstiente alimenteaza si întretin sentimentul dezagreabil al existentei incomplete, esecului, tensiunii, frustrarii si neîmplinirii. O asemenea motivatie zace ca un corp strain în psihism, îl conduce si-1 jeneaza din umbra, duce la manifestari care nu se traduc direct, ci indirect, prin intermediul unui limbaj-cifru, confuz si fara suplete, ad-hoc creat spre a gasi un loc în realitate si spre a convinge si a ralia pe ceilalti la trairea descumpanirii nevrotice. De aceea, spunem ca în nevroza putem citi si descifra figura omeneasca alterata în forma,dar nu în continut.

Datorita solidaritatii si identitatii (aproape)dintre mecanismele care fac nevroza si cele care fac sanatatea psihica datorita unitatii dialectice între echilibrul psihic si dezechilibrul nevrotic, exista în clinica nevrozelor o ampla si strînsa solidaritate între somatic si psihic,la fel ca la normal.

Ne aflam în epoca în care tensiunile cultural-sociogenetice nu se mai compenseaza religios, în paradisuri artificiale sau razboinice, ci în nevroza. De aici rezulta si corolarul ca nu orice deceptie, proiectata pe existenta, devine nevroza. Nu orice esec devine matricea suferintei nevrotice si a unei "debusolari" de existenta.

Nevroza este o comentare psihiatrica (deci si filosofica) despre transformarea diminuanta si antiproiectiva a persoanei, boala fiind întotdeauna un declin al conditiei de libertate. Si fiindca în fond suferinta apare ca o substanta esentiala a bolii, nevroza nu este o boala fara continut, ci o modalitate de suferinta omeneasca în cea mai generala ipostaza a ei, aceea care angajeaza toate valentele umane, toate valorile si mai ales necesitatea afectiva a fiintei.

Tulburarea nevrotica nu influenteaza calitativ EU-ul si este doar o modificare în corpul psihic, pe cînd tulburarea psihotica presupune o modificare a EU-ului prin doua fenomene fundamentale : halucinatia si delirul.

Diagnosticul diferential între nevroza si psihoza consta în : integralitatea proceselor cognitive cu tulburari afective care nu mai sunt controlate de EU în nevroza ; daca pe lînga asta se produce si o profunda deterioare cognitiva atunci apare psihoza.

Distinctia clinica între procesul psihotic si suferinta nevrotica se realizeaza dupa "rasunetul" lor în planul sintetic al personalitatii. Nevroza nu are în principiu un ecou dismorfozant în planul general al constiintei si persoanei ,însa afirmatia este doar în parte adevarata,pentru ca nevroza nu poate fi înteleasa în afara structurii dinamice a personalitatii. Exista în suferinta nevrotica o serie de demodulari sau distorsiuni care se organizeaza dupa anumite directii în care efectul corector, al celorlalti si al realitatii, esueaza. :

1- decaderea persoanei nevrotice pe un plan mai putin pragmatic, ce poate merge de la ineficienta si demisie sociala pîna la sistarea activitatii.
2 - particulara încarcatura catatimica a gîndirii nevroticului, ce înlocuieste structura logica si adecvata a gîndirii normalului.
3 - pierderea sau "obscurizarea" sensului existentei nevroticului : activitatea sa comuna si de fiecare zi (familiala, profesionala) se converteste din scop si angajare etica într-un paleativ, într-o "cîrja" sufleteasca a celui suferind.Ceea ce înseamna o scadere notabila a angajarii, a insertiei în actual si se soldeaza cu relaxarea tramei sociale care face portretul moral al persoanei ,diminuarea spontaneitatii, mascata uneori printr-o versatilitate sau o instabilitate,care poate lua forma unor descarcari paroxist-impulsive.

Neplacerea existentei" reprezinta, evident, un concept fiolosofico-antropologic, fara corespondenta în restul patologiei si poate în toate marile dispozitive fenomenologice pe care se opreste scrutarea lumii. Nevroza leaga un deficit, (nu un defect) al vietii psihice,de un sentiment general al vietii, de aceasta dialectica a placerii si neplacerii în care neplacerea existentei înseamna suferinta (nevrotica).

Diagnosticul de structura, considera tocmai regulile de articulare, de interinfluentare a factorilor ce constituie conditia de boala, avînd deschisa calea de acces intelectiv spre insul suferind psihic, posibilitatea de "însotire" comprehensiva.

Persoana "sta" (în lume) pe o triada : eu-tu-el. Eul matur este triadic. In coparticiparea a trei unghiuri de constiinta, exista si conditia limita si cea optima a structurii psihismului noetic si comunicant. Locul "comun" sau de amalgamare al celor trei repere de constiinta comunicanta - în cadrul structurii psihismului - este spatiul interior al constiintei.Eul singular este doar un "proiect" de cunoastere. Pentru ca drumul cunoasterii sa devina un "act", eul îsi muta continutul sau în tu (alter-ego), care-1 confirma si-1 întregeste. Fara un alter-ego (tu) bine conturat, eul ramine singular si se cauta continuu pe sine în lume si printre ceilalti semeni. Sunt trei forme de nevroza , în functie de mecanismul de rasturnare a corpului psihic peste EU si anume :
- prima rasturnare este golirea energiei fortei temperamentale, fiind un mecanism neurastenic;
- al doilea mecanism este mecanismul obsesional : ego-ul vrea sa scape, este constient, dar nu poate, este nelinistit, anxios, face crize de panica , psihastenicul fiind un mare mare nehotarat si avînd nesiguranta de sine.
- al treilea mecanism este mecanismul isteric : EU-ul este constient ca s-a ambalat, ca exagereaza, dar ori ca îi face placere, ori ca nu vrea, ori ca nu poate, este invadat de emotii. Si atunci, daca aceste emotii nu pot avea acting out se varsa in corpul psihic si dau diverse senzatii.

Aceste trei mecanisme, didactic, sunt separate ,însa în practica se pot combina,oferind tabloul unei nevroze mixte .

Mai este înca o situatie : nevroza- prodrom sau post-procesuala .O nevroza este mai atipica, se cronicizeaza, se goleste, ne gîndim " dar nu cumva este o schizofrenie " ? Schizofrenul este tratat, se amelioreaza dar reclama ca nu se poate concentra - acesta este un defect nevrotic care va dura ani.

Am numit conditia structurii persoanei isterice, aceea care "nu seamana nici cu ea însasi".

Alteori, ca în cazul anxiosului si a tot ce deriva din anxietate (obsesie, fobie), functia de tu este slab conturata si insul va fi mereu în "criza" de informatie, va pendula mereu între o certitudine cautata si neant. Fara un tu care sa functioneze întregitor, eul ramas fata în fata cu sine însusi - deci cu cel mai concret obiect posibil - se înscrie în universul nelinistii, îndoielii, panicii.
In sfîrsit, raportul eu-tu, care în normalitate este echilibrat într-un fel de simetrie, în neurastenie se dezechilibreaza energetic.

Ceea ce ar putea explica deficitul de forta (biologica si psihologica) a neurastenicului.
Nevroza este o suferinta a spatiului interior, acolo unde insul se desfasoara ca o unitate existenta, ca un continuum psiho-somatic si ca o deschidere receptiva înspre comunitatea lumii.

Omul este, prin natura sa, un "fiu" al comunicarii, o realitate inter-ontica. Iar nevroza înseamna tocmai un defect de comunicare si rezultatul unui minus de functionare si de eficienta a functiei de alter-ego, o continua cautare înafara, o exterioritate a unei analogii eu-tu, neinstaurate sau pierdute. Eul nu se poate trai pe sine ca un întreg, la modul plenar si omnivalent decît daca tu îi ofera functional acest sentimen,iar psihiatrul încearca sa înlocuiasca alter egfo-ul, reper interior defectuos sau care lipseste nevroticului.

Oricarei nevroze îi este caracteristica o stare duplicitara, de dedublare profunda a eului (cum sustin H. Binder si H. Ey) care constituie, probabil, nucleul modalitatii nevrotice. In acest sens, nevroza este "minciuna esentiala" (dupa Balanescu), respectiv "mendacitate ontica". Minciuna reprezinta astfel proiectul prin simbol al unei realitati, inferarea onticului din semnele lumii, de la imagine la abstractie. Si nevroza ar putea fi tocmai blocarea acestui transfer !

Un nou fir conducator în gîndirea clinica si a psihoterapiei s-a impus odata cu urmarirea desfasurarii în timp a suferintei psihice. Ceea ce înseamna a recepta - si a întelege - patologia într-o perspectiva ce nu mai este o sectiune transversala, ci urmareste desfasurarea diacrona a unui sistem de notatie si de "palpare" fenomenologica .Aceasta metoda de lucru si cunoastere este desemnata în limbajul clinic prin cuvîntul "proces", care priveste semnificatia evolutiei unei persoane pe diagrama propriei biografii.

Cu cît un bolnav a facut o experienta emotional-afectiva mai puternica si tulburatoare la debut, cu atît vor apare fenomene psihice patologice care se înscriu printre variantele reactive de suferinta. Caci patologia reactiva are o intensitate proportionala cu trairea emotiva. În reactie însa, socul emotiv nu-si mai gaseste o deschidere de iesire si se instaleaza ca o situatie fara solutie adaptativa. Aceasta maniera aparent mai directa între cauza si efect este produsa de faptul ca în psihism urmarile unei situatii patologice se instaleaza fara un sesizabil intermediar somatic.

Diagnostic diferential nevroza-psihoza

Psihoza

In psihoza egoul nu mai are orientarea catre real, obiectiva, cum spunea Artistotel - "  obiectul ", ci psihoticul proiecteaza - un mecanism pe care l-a descris foarte bine Freud - interpretarea, si deformeaza si perceptia prin halucinatii .Prin urmare el îsi strica obiectul.
Trasatura care deosebeste nevroza de psihoza este aceea ca în nevroza, Eul
fiind dependent de realitate, reprima o parte a Se-ului-a vietii pulsionale, în timp ce în psihoza,acelasi Eu aflat în slujba Se-ului se da înapoi din fata unei parti a realitatii.Pierderea realitatii este realitatea psihozei si diferenta ei de nevroza.
Diagnosticul diferential între nevroza si psihoza are o baza epistemologica nu fenomenologica( fenomenologic amîndoua sunt o rasturnare) : adica în timp ce nevroza nu regreseaza personalitatea din statutul obiectiv social, psihoza alieneaza ,adica însingureaza.
De la Kraepelin pîna azi avem o teorie a psihozei bazata pe doua laturi ; Ey a dezvoltat numai una din aceste doua laturi. Kraepelin a vorbit despre aspectul pozitiv si cel negativ al psihozei. Aspectul pozitiv semnificînd deformarea cognitiva prin halucinatie si delir. Deformarea negativa fiind defectul negativ care însoteste psihoza dar care mai ales persista dupa tratarea aspectelor pozitive. Aspectele negative pot fi mai ales în cheie nevrotica, mai usoare ,sau caracteriale - psihopatice.
Sunt trei nevroze si trei psihoze principale. Psihoza majoritara este schizofrenia, psihoza intermediara este psihoza afectiva maniaco- depresiva, iar psihoza puternica, cu lupta sociala, este paranoia.

Ca si nevrozele, care se pot amesteca , în ultimele decenii se observa si amestecul posibil al psihozelor. S-ar putea ca o schizofrenie sa fie afectiva, o psihoza maniaco-depresiva ,sa aiba elemente atipice, delirant halucinatorii si anumite episoade din cursul schizofreniei sa aiba momente paranoiace. În aceste amestecuri  ajuta ideea dialectica a lui Belciugateanu, care spunea " ori de cîte ori ai din mai multe serii apasa pe ce predomina. "

Examenul psihiatric corect îl obliga pe examinator sa treaca în revista procesele cognitive, afective, volitive, activitatea, adica toate functiile sincrone ale constiintei si sa spuna la acest prim capitol daca este sau nu bolnavul constient si daca functiile lui sunt în limite normale. In momentul în care, în decursul timpului, descifreaza elemente psihotice, înclina pentru diagnosticul de psihoza ,pentru ca acestea sunt mai profunde. In cazul în care nu gaseste în plan sincron fenomene psihotice, trebuie sa se asigure ca în dezvoltarea istorica a cazului, deci în formarea lui ca persoana, a caracterului lui, exista armonie sau dizarmonie.

Pentru ca daca este dizarmonie si este probabil sa fie dizarmonie la majoritatea pacientilor, aceasta ne ajuta sa facem un prognostic al diagnosticului sincron. Deci atît nevroza cît si psihoza depind în prognosticul lor de caracter, adica de evolutia diacrona a cazului.

Important este sa ai o conceptie antropologica despre întreaga patologie, si cum spunea Nicolas Cusanus în sec.XV, este o unitate multipla întîlnirea medic- pacient, merge de la o unitate catre scanarea multiplicitatii si pîna la urma trebuie adusa la unicitate.

Daca am vrea sa scoatem un instrument tehnic pentru practica curenta ar trebui sa vorbim în primul rînd de o scala in 4 trepte. Treapta întîia este a normalitatii ,în acceptiunea lui Ey , valoarea fractiei EU - corp psihic. Treapta a doua este nevrotica, a treia este psihotica, iar a patra este treapta organica sau de deteriorare. Poate sa existe dementa cu manifestari psihotice, nevrotice. Accentuam pe psihoza cand putem sa facem ceva reversibil ca si terapie si accentuam pe dementa ,cînd orice am face ,lucrurile nu pot fi modificate. Si avem dupa scala Ey corectata, o scala cu patru trepte, o scala cantitativa de trepte calitative.

De la o psihiatrie fenomenologica si organodinamista la una actuala epistemologica-de la Jaspers si Ey la Georges Lanteri-Laura,adica de la psihiatria ca stiinta la filosofia stiintei psihiatrice

Georges Lanteri Laura descrie psihiatriei actuale-a mileniului al 3-lea doua componente eterogene:semiotica-o stiinta intrinseca clinica si psihopatologia- o stiinta extrinseca clinicii,fiind de sorginte filosofico antropologica si de natura discontinua-teorie care sustine sensul tulburarii psihice. Aceasta conceptie este holistica-bio-psiho-socio-spirituala,filosofica, istorica, lingvistica si literara.

Motivatie si nevroza

Sub presiunea dialecticii materialiste apare fata cea noua a psihologiei. Nu prin descrierea fenomenelor elementare, masurabile, nu prin împartirea fenomenelor psihice în categorii simplificate, ci prin reinstituirea subiectului acestei stiinte ca un întreg, prin reconsiderarea omului ca o persoana în lume si nu ca un manunchi de fenomene neuro-somatice.
Totalitatea modalitatilor de investigatie intelectiva în vederea întelegerii cu tendinta de cauzalizare, cu elucidarea corelatiilor, cu descoperirea dependentelor de factori în fenomenele psihice, cu afinitatile de grupare a fenomenelor psihice, cu puterea lor de a mentine într-o coerenta unificatoare ce poarta marca vietii mintale (pentru o persoana) se numeste, motivatie.
In psihologia si psihiatria de azi, orice afirmatie cu caracter legic sau explicativ se înscrie în familia unei gîndiri sistemice si motivationale. Motivatia este metoda de cunoastere stiintifica aplicabila în psihologie si totodata schema generala specifica cauzalitatii psihologice.
La om, homeostazia - nu numai fiziologica, ci totala, globala, integral-individuala - are în spatele ei o dubla stratificare factoriala : pe de o parte, fenomenele autore-glatoare de model cibernetic, adica recurentiale, de feed back, reprezentînd aspectul de rigiditate, dependenta, de necesitate legica, iar pe de alta parte - si deasupra acestora - fenomenele de autogeneza, autoreglare, auto-combinare, reprezentîndi aspectul de libertate al vietii psihice.
Motivatia vizeaza, tot ce se întîmpla în interiorul psihismului, polarizîdu-se si insistînd asupra conditiei endogenetice a vietii psihice.
La nivel inferior, motivatia are caracterele instinctului, este înnascuta, transmisa genetic ca modele de comportament pentru situatii standard, cu caracter rigid, neschimbabil. Acesta este polul de necesitate legica al psihismului. Dezavantajul acestui tip de instanta motivationala este ca la întîlnirea unei situatii inedite, la conjunctura aleatoriului, comportamentul de model instinctiv nu îsi gaseste formula de adecvare circumstantiala. Pe de alta parte, nu poate elabora nici o motivatie de tip "inteligent", ceea ce antreneaza o criza, o situatie de risc si deteriorare prin lipsa de raspuns sau raspuns nepotrivit si "fara masura".
La nivelele superioare, motivatia poarta din ce în ce mai mult un caracter de elaborare, în fiecare moment si pentru fiecare conjunctura. In fata ineditului sau aleatoriului, ea desfasoara o strategie neprogramata , în mod spontan si liber, rezultînd elaborarea unui act motivational "veritabil", produs de inteligenta, creatie ce ofera o solutie optimanta, un raspuns adecvat la ineditul emergent. Cresterea si preponderenta cotei de libertate determina imposibilitatea repetarii modelelor, dar nu duce nici la un raspuns de tip aleatoriu, întîmplator .

Sub aspect explicativ, nu putem vorbi despre afectivitate decît fenomenologic.Motivatia poate fi înteleasa numai atunci cînd o prindem în formele ei mai complicate, în problemele mai complexe puse de individul uman, acolo unde - sub cupola valorilor nivelului etic - gasim limbajul, procesele de inteligenta, suma de cunostinte învatate, pînza de fond afectiva a existentei si zestrea lui de instincte. Dar la acel nivel suprem, instinct, afectivitate, inteligenta, limbaj ,nu mai sînt ele însile, pur si simplu. Iar functia etica nu mai este numai o enuntare generala de suprematie universala a valorilor de bine, adevar, frumos, ci din fiecare cîte ceva, într-o apoteoza axiologica.

Actiunile se subordoneaza si devin motivatie împrumutînd energie si semnificatie marelui fond de valori care le confera calitatea de a constitui o legatura morala între oameni, pentru ca solidaritatea umana sa dea placerea de a fi generosi sau darnici, dedicati adevarului si contemplatori sau creatori ai frumosului.

Orice moment din viata psihica în perspectiva motivationala constituie un generator al "viitorului", care este consumatorul trecutului în flacara luminoasa a psihismului intelectiv. Motivatia ia nastere, în cîmpul de constiinta, din întîlnirea aceasta a reflectarii luminii si polarizarii afective, prin utilizarea dinamicii afective si functiilor reflexive. Sinteza ce se produce în cîmpul de constiinta între produsele activitatii de cunoastere si energia primitiva anteconstienta si pre-psihica duce la motivatie. Daca motivatia ar apartine integral cîmpului de constiinta, ea s-ar transforma în cunoastere, în motive si argumente. În planul constiintei, motivatia functioneaza însa esentializat.

Dar cunoasterea reprezinta însasi esenta umana, "substanta" a vietii psihice Ea nu copiaza si nu echivaleaza nimic. Se instituie ca un fel de act originar, inter-ontic, nesfîrsita progresie spre adevar si autenticitate .

Trasaturile sale culmineaza în axiologic. Deopotriva act constitutiv al persoanei si suprema punte de legatura cu lumea, valorile reprezinta solidaritatea dintre persoana umana si orizontul mundan al existentei sale. Existenta persoanei în lume devine - astfel   - un enunt axiologic.

Toate aceste consideratii devin valabile si transpozabile în nevroza, dramatic mod de fiintare omeneasca.
In nevroza asistam la alunecarea motivatiei spre "marginile" constiintei, într-un plan pre-noetic si deci într-un decor de desfasurare denumit al "logicii afective". In acest caz, trairile disforice, neplacute, regretabile sau dezagreabile nu mai au libertatea formelor de psihogeneza superioara, dar nici nu modifica structura persoanei.

Tensiunile contradictive (în raport cu sine),conflictul intrapsihic, tendinta sterila de "cauzalizare" nu sînt intentionat sau conspirativ mascate si indirect metamorfozate în simptomele cunoscute drept mecanisme sau manifestari nevrotice pre-noetice.

Ceea ce freudistii au considerat machiaj si grima, travestire sau compozitie scenica, constituie expresia unui deficit de limbaj al experientei traite, al neîmpartasitei singuratati, din care nevroticul încearca sa se smulga. Simptomele nevrotice par sa fie un "limbaj"care exprima "cifrat" suferinta interioritatii nevroticului, o codificare a suferintei prin care nevroticul forteaza contactul cu medicul.
Actul comprehensiv psihiatric este - de fapt - o analiza spectrala a extensiunii motivationale înspre existenta insului dezechilibrat. Elucidarea structurii complexe motivationale (corelatii factoriale si subfactoriale), în plan neuro-fiziologic, neuro-cibernetic si psihologic, transpune clasica analiza a patologiei psihice într-o sinteza orizontala, care devine un instrument de cunoastere si modelare programica în psihiatria moderna.
Domeniul de aplicare al acestor operatii epistemologice se întinde de la "evenimente-situatii" pîna la "peisaje de cultura".

Trairea si expresia (experienta interioara si "discursul") fac corp comun în nevroza. Existentul nevrotic devine lamentativ, opozant sau protestatar, traducînd trairile subiective în comportament prin intermediul proiectarii pe o pînza de fond motivationala.
Dizarmonia persoanei nevrotice face ca drumul de la zona intima la cea publica (adica pentru altii) sa fie parcurs dupa o modalitate simplificata si oarecum saraca, monocorda si obositoare prin repetitie.
Simptomele nevrotice se decanteaza în trairile-comportament, uzuale, cu o mutatie spre trairea-expresie si cu "palidizarea" comportamentului adecvat, productiv si prospectiv.
Trairile dezagreabile se impun cu o insistenta care face ca individul sa le traiasca pasiv-expresiv, iar comportamentul sa fie de aparare si nu de depasire creativa. Rezulta din aceasta o aplatizare a persoanei, cu o fisura structurala care o dedubleaza, ceea ce conduce la un comportament duplicitar si necreativ, cu dezangajarea din principalele roluri sociale (sau îndeplinirea lor cu efort, îndoiala, suferinta si neplacere) si propensiunea spre un rol de tip special, similar aceluia de suferind retractat în tristetea neangajata a copilariei bolnave.
Statutul social al suferindului implica respectul suferintei si compansiunea
Dezangajarea din principalele roluri sociale face parte dintr-o dezangajare mai larga, care implica un fel de retractie etica, de "coagulare" morala; fie nemijocit, fie prin intermediul acelei "comedia dell'arte" involuntare. Dar toate aceste moduri înseamna dezangajare axiologica globala (pe dimensiunea lumii valorice a individului si a grupului sau).

Nevroza si lume

In diagnosticul nevrozelor se evidentiaza o complexa interactiune care priveste bolnavul nevrotic, medicul si grupul social de insertie. Numai raportul dialectic dintre individ si ambianta lui sociala, reflectat în întelegerea psihiatrului, poate duce la viziunea de ansamblu a procesului nevrotic.
Cînd e vorba de omul integral, mediul devine o lume. Este vorba de o focalizare, de o "medializare" a fenomenelor si evenimentelor care nu tine de mediul biologic (sau ecologic) ci de cîmpul de constiinta (numit mai demult, în mod impropriu, "mediu" de constiinta).
Individul uman este mereu - si în toate circumstantele - socializat. Fenomenele vietii mintale si afective apar în cadrul constiintei individuale, dar comporta în acelasi timp un foarte însemnat coeficient (mai bine spus, o egala parte) de "colectivitate", care face ca aspectele generale ale intelectului, afectivitatii si angajarii libere sa apartina în foarte hotarîtoare masura determinarii psihologice colective.
Pentru antropologia moderna, nevrozele reprezinta o dereglare superioara a functiilor de adaptare, de randament social, de echilibru afectiv, de participare la viata si sentimentele colective . Dar - în acelasi timp si în corolar -procesul suferintei nevrotice poate fi expresia unui dezechilibru care transforma nivelul si structura grupului social, modelul de relatii interumane, coeficientul de securitate al vietii colective, stabilitatea culturala, ambianta istorica universala. O analiza a spectrului nevrozelor ne-ar permite sa plasam întreaga varietate a acestor forme sociogenetice între doua extreme, reprezentate - pe de o parte - de sentimentul de nemultumire cu sine însusi pe care nevroticul îl traieste prin referinta la valorile si regulile grupului si, pe de alta parte, dezadaptarea fata de structura logica (reprezentînd functia cea mai abstracta si rigida, pe care grupul o exercita asupra insului).
Sentimentul de "culpabilitate", de pilda, prezinta mai multe si complexe determinari posibile, dar e întotdeauna generator (socio-genetic) de nevroza. Exista, astfel, un fel de responsabilitate chinuitoare si paradoxala pe care individul o poate avea în fata esecului tendintei sale de afirmare si perfectionare. Aceasta vina intima si secreta poate atinge intensitati egale în responsabilitati obiective.Ea deriva din solidaritatea pe care persoana umana o are cu propriile sale acte, indiferent daca acestea sînt, integral sau nu, determinate din afara. În acest sens, libertatea noastra omeneasca este alimentata de sentimentul pe care îl avem despre ea, mai mult si mai puternic decît de ansamblul factorilor ei obiectiv-delimitativi. Iar daca la nivel de individ nevroza semnifica o îngustare a functiilor de libertate, la nivelul grupului social ea traduce o grevare, un minus de responsabilitate.
Principiul-plot de întelegere în clinica si sociologia nevrozelor este conceptul de conflict.
Nivelul în care se întîmpla si se poate organiza opozitia contradictorie în conflictul nevrotic este foarte diferit. Ciocnirea opozitionala se poate dezvolta între im personal (sau supra-personal), social si individ. Ea poate reprezenta o referire abstracta - si insolubila - la o" scara de valori sau de responsabilitati, cum poate fi si efectul indirect al unei degradari sau diminuari de capacitate somatica (care nu e însotita de o renuntare proportionala a individului la dorintele si tendintele sale egoiste). Tot asa, conflictul se poate genera din contrarietatea afectiva nerezolvata, sau cînd instantele instincto-hedonistice intra în conflagratie cu normele etico-sociale.În rezumat, toate temele existentei omenesti pot - atunci cînd în interiorul lor apar (sau se reflecta) forte antagoniste -sa devina o conditie socio-genetica a suferintei nevrotice.
In structura conflictuala, putem descoperi o dispozitie oarecum orizontala (la acelasi nivel de constiinta) a factorilor ce se înfrunta, ciocnirea avînd loc între pozitii echivalente si care apar la fel de explicit în cîmpul motivational individual. Dar tot atît de mult, unul din contrarii poate ramîne mascat sau ignorat (în acest caz, tensiunea ce investeste starea nevrotica se asociaza starilor anxioase).Fiecare aspect intrapersonal e întotdeauna, si cu certitudine, dublat si reliefat de un altul inter-personal, în simptomatologia lor. Si, daca legat de primul aspect apar maleza, sentimentul de deficit vital si de oboseala, în cel de al doilea apar anxietatea, depresia si reactia de ostilitate. De unde se vede ca fenomenologia suferintei nevrotice se întinde de la discrete forme de nemultumire pîna la severe aspecte de interactiune sociala; de la intimitatea introvertita si intim-personala, pîna la aspecte zgomotoase de criza comunitara, de coliziuni sociale, de conflicte legale ; de la formele cele mai ascunse si discrete de suferinta, pîna la cele mai manifeste si "deschise" varietati de boala nevrotica.
Exogeneza constituie, în teoria psihiatrica, un fel de sondare a potentialului neurogen, "extra-individual" si "peri-individual". Boala psihica (deci si nevroza) este o pierdere, o deformare, o detasare din conditia definitorie a fiintei umane, aceea de a fi produsul si de a produce grupul. O psihiatrie sociala ar trebui, prin urmare, sa existe odata (si în strînsa corelatie) cu psihopatologia pur si simplu. Dupa acest criteriu, patologia mintala înseamna orice slabire sau deformare a comunicarii, care poate merge de la atenuarea mesajului, la totala lui substituire. Ea se poate grefa dezorganizator pe mijloacele constitutive ale comunicarii, poate însemna stereotipizare, alunecarea din informatie în cercul vicios al redondantei substitutive, dizlocarea trairii cu materialul orb si impersonal al pulsiunilor sau al modelelor instinctive, nereceptarea comunicarii si întotdeauna pierderea adresantei ei.
Întelegerea patologiei psihiatrice, presupune întelegerea naturii psihice si invers. Dar lantul ca si cel al culturii reprezinta o realitate omeneasca. Iar dimensiunea învaluitoare a persoanei si culturii este tocmai ceea ce denumim societate. Fiindca societatea implica si ne ofera o perspectiva integrativa între persoana si cultura.
Fenomenele specifice, "transculturale" apar atunci cind individul solicitat de distorsiunea, de tensiunea de cîmp între doua spatii culturale esueaza pe o modalitate de psihopatologie. Societatea nu are un "corp cu adresa", nu avem - aparent - o patologie psihica flagranta. Dificultatea apare tocmai aici, atunci cînd ne propunem sa "însanatosim" societatea pentru ca "organul" întîlnirii nu este concret si boala nevrotica capata o dubla semnificatie : aceea a propriei existente si aceea a existentei societatii, ce descopera în nevrotic o problema care o priveste si vizeaza direct; fiindca orice suferind psihic este o întrebare sociala, o problema mereu reînnoita, de echilibru a grupului uman.
Speranta este o continua tendinta de autodepasire si deci o dimensiune creatoare a fiintei în universul culturii si în propria-i conditie.
Virtutea si perspectiva dominanta si "magnetica" a viitorului pare sa fie o reconsiderare posibila a orizontului uman, în care sanatatea mintala nu va fi o abstractie sociologica, ci suma unei elevate demnitati si plenare multumiri sufletesti ale celor multi.
De aceea, axiomatica etica, reforma morala, pe fundalul transformarilor structurii sociale, se ofera ca proiect fundamental al omenirii de azi (si poate de totdeauna!). Adica ceea ce merita si poate fi cunoscut si trait sînt tocmai valorile general- umane, printre care, îndeosebi fondul cert de bunatate ce se ascunde în intimitatea si profunzimea fiintei.
Achizitiile si participarea noastra morala sunt rezultatul educatiei si culturii, care se construieste din deprinderea de supunere a dorintelor si tendintelor unor imperative etice. Iar calitatea morala este dependenta de inteligenta si de afectivitate, care o convertesc într-o necesitate interioara.
Aceasta sintetica imagine a "lumii de azi" ne permite plasarea în existenta si reciprocitate, adica studiu socio-cultural al cadrului concret în care nevroticul traieste, în chip inevitabil.
Prin urmare, discutia etiologica în jurul nevrozei e chemata sa prospecteze interactiunea dintre o anumita si momentana constelatie a lumii si o personalitate incapabila sa se sustraga optiunii nevrotice. H. Ey spunea de asemenea, nu o data, ca situatia patogena rezulta din confruntarea persoanei cu un eveniment care capata semnificatie în raport cu subiectul însusi, cu istoria si cu relatiile sale.
Nu orice esec devine matricea unei structuri nevrotice, dar orice "atingere" a unitatii dintre eu si lume înseamna vid valoric, sentimentul esecului si nonsensului existential, adica nevroza. Studiul etiologiei nevrozelor furnizeaza informatii esentiale despre om si societatea în care se insera.
Scaderea coeficientului reflexiv de luciditate în fata suferintei va hrani impresia ca traim într-un timp si spatiu ale unei omeniri nevrozate. Refugiul în suferinta nevrotica înseamna o întunecare a tendintei de autodepasire, o augmentare a neautenticitatii unui om "demarat" pe drumul progresului cunoasterii.
Psihiatria trebuie sa functioneze si ca o terapie impersonala a conceptului de nevroza ! Sanatatea mintala a omenirii de azi este posibila si prin corecta definire si utilizare a conceptului de "nevroza", ceea ce permite o administrare preventiva si constructiv angajata în orice actiune de igiena mintala. Aceasta apare cu numele de terapie a sufletului colectiv. " Speram sa fim contemporanii triumfului unei ,,viziuni optimiste" asupra suferintei si nevrozei (S. Stossel) care postuleaza ca o comunicare plenara între oameni e posibila.
E. Wolf spune ca "singura certitudine este speranta".

Rascumpararea conditiei nevrotice

1. Principii de psihoterapie

Terapeutica bolii psihice (si prin excelenta a nevrozelor) implica o dubla miscare si initiativa, caci si suferindul trebuie sa "vina" în cîmpul polarizant al tranzitivitatii psihoterapice. Psihoterapia este domeniul constructiv si dinamic al psihiatriei, mai ales atunci cînd ea se desfasoara vizînd cîmpurile de torsiune ale existentei nevrotice, în surda si ireductibila necesitate a suferindului de a se proiecta pe "coexistentii" sai.
E aproape o evidenta pentru cei care se ocupa cu istoria culturii ca - odata cu diferentierea formelor de civilizatie - pragul tolerantei la conflict si nesansa a scazut în chip sesizabil. Totul se masoara azi pe curba de probabilitate. "Succesul" îsi are complementarea cuantica în "esec", realizarea se margineste cu naufragiul.
Omul modern nu mai suporta, nu se mai resemneaza si nu se mai supune scepticismului stoic. Nu vrea sa mai dezbata cainta sau nuantele regretului, renunta la "frumusetea rabdarii"..
Si astfel, tensiunea provocata de conflict (factor: de psihogeneza) în loc sa mobilizeze resursele si capacitatea ancestrala pentru iesirea din impas si ulteriorul acces la dorinta împlinita, devine mecanism de suferinta, sistem de dubiu si nesiguranta ,implicînd în mod necesar asistenta psihoterapeutica, sau interumana în general.
Din aproape în aproape, se ajunge astfel la întrebarea "de foc" a psihiatriei moderne : în orizontul contemporan, unde si cum se delimiteaza suferinta nevrotica de suferinta firesc-umana, aceea care nu trebuie si nu poate fi detasata - sau decupata - din marele model al existentei cotidiene si de peste tot, fara riscul unei falsificari a comprehensiunii pozitiei omului în lume ?
Nevroticul cauta si cere sa fie readus într-o formula echilibrata de existenta autentica. De aceea, poate, terapia în nevroza atinge nivelul suprem al asistentei omenesti. Fiindca asistenta unui nevrotic este un act de omenie, de bun simt, de simpatie, de luciditate, care îsi propune redistribuirea liniilor de forta interioare din sufletul suferindului. "Repararea" existentei nevrotice se realizeaza printr-o reorientare a sensurilor ascendente si constructive ale celui esuat în cîmpul existentei.
Nevroticul nu are o nevroza, el nu "are" nimic, ci este într-o stare de constiinta ingrata, de disconfort interior si de nelinistita întrebare. si astfel, nu ne mira ca el nu poate fi înteles decît prin asimilare si nu prin "complicitatea" psihiatrului la tentativa sa de a se echilibra. Aceasta solidarizare, raliere a constiintei medicului la problematica nevroticului înseamna totdeauna o comprehensiva ascultare.
Singurul limbaj care îsi gaseste sens (cu nevroticul) este un dialog de compasiune, simpatie, rezonanta afectiva, de întelegere " din ochi" cu aparenta de intuitie si finete.
Igiena mintala si sanatatea psihica.

Intr-un limbaj de psihologie normala, igiena mintala se desfasoara în directia adaptarii functionale a structurii dinamice pe care o denumim raportul dintre eu si mediu, respectiv pozitia si devenirea istorica a individului uman. In schimb, în psihopatologie ,igiena mintala converge spre o acceptie de profilaxie si uneori chiar de terapeutica marginala si preventiva.
Psihiatrul apreciaza cînd microsocurile emotive ale vietii de fiecare zi lasa urme mai mult decît trebuie, daca unele modificari de dispozitie si caracter au o semnificatie tranzitorie sau anunta o decompensare. Aceasta este psihiatria profilactica. Psihoterapia functioneaza aici, în aspectele ei desensibilizate. Sugestia se adauga puterii de a spera si de a prefera realitatea explicata în locul nevrozei.
Fara îndoiala, fiecare fiinta umana trebuie sa reediteze laboriosul drum al dezvoltarii personalitatii începînd de la zero. Valorile morale se învata, nu se mostenesc (nu avem nici un semn ca deprinderile etice ale omului s-ar apropia de un stadiu de fixare ereditara). Dar e tot atît de evident ca intensitatea si cantitatea mijloacelor de progres în secolul nostru nu-si au vreo replica în antecedentele istorice.
Fiecare vîrsta a individului uman schimba constelatia problemelor lui de echilibru si activitate psihica, iar igiena mintala îsi duce dialogul cu oamenii care sunt si vor sa-si pastreze echilibrul psihic.
In perspectiva structuralista ,nevroticul prezinta un defect structural, de clivaj în nivelul lui EU-TU, în timp ce EL, sau polul valorilor, este numai un "surogat". Cu alte cuvinte, dezorganizarea nevrotica se înscrie în pre-persoana, ceea ce înseamna o pierdere a echilibrului triadic EU-TU-EL, o fragmentare a unitatii psihismului într-o schema impersonala. Modelul perfect al triadei este însasi persoana umana reprezentînd cel mai mare grad de organizare si interdependenta coeziva ce se poate defini printr-o triada.
Fata de modelul persoanei normale, persoana nevrotica are gradul de organizare mai mic fata de modelul triadic al normalitatii si primeste prin schematizare urmatorul model psihopatologic: subsistemul {EU, EL} în conflict cu {TU}. Nevroza înseamna, astfel, denivelare si dezorganizarea structurii triadice prin acest conflict care se traduce în neuatenticitate, bilant energetic negativ si dezangajare axiologica.
Rascumpararea conditiei nevroticului înseamna replasarea lui EU-TU în nivelul cîmpului general al lumii si restabilirea functiei ileitatii (EL), adica nivelul etic al fiintei umane..
Am numit "substata" vietii psihice - cunoasterea - fara replica în univers si fara alt comparativ decît acela, la fel de sublim si misterios, al luminii. Or, în aceasta viziune, omul "intra" în suferinta nevrotica. Iar trecerea dincolo de noaptea "labirintica", în universul înseninat al comunicarii si cunoasterii ,este dovada ca fiinta umana nu a dat înca nici un semn de oboseala în vectorialitatea continua a spiritului sau, spre autodepasire si autenticitate.

Bibliografie
1.Eduard Pamfil Doru Ogodescu-Nevrozele-ed Facla-Timisoara 1974
2. E. Pamfil, D. Ogodescu, Psihologie si informatie, Ed. Stiintifica, 1973.
3.S.Freud -Opere 3-Psihologia inconstientului-Ed. Trei
4.K.Jaspers-Psychopathologie générale-Paris-1928
5.Ey H., Bernard P., Brisset Ch., 1967. Manuel de psychiatrie, Masson et Cie., Paris.
6 Ey H., 1973. Traité des Hallucinations, Masson, Paris.
7.Ey H., 1975. Des Idées de Jackson à un modèle organo-dynamique en psychiatrie, "Rhadamanthe" Privat, Toulouse.
8..Ey H., 1996. Schizophrénie. Études cliniques et psychopathologiques, Paris.
9.Lanteri-Laura G., 2003. Évolution du champ de la psychiatrie moderne: frontières et contenu, in L'Évolution psychiatrique, No. 68: 27-38.

13.4.Evaluarea spirituala în practica medicala

Spiritualitatea este un element esential al îngrijirii medicale deoarece, asa cum scria Victor Frankl, spiritualitatea este esenta umanitatii noastre. Spiritualitatea vorbeste despre ceea ce da sens ultim si scop în viata unei persoane. Este acea parte a umanului care cauta vindecare si reconciliere cu sinele si cu ceilalti.Valorile spirituale precum speranta, credinta si altruismul pot ajuta oamenii sa faca fata aversiunii, suferintei si bolii. Religiile ofera oamenilor un limbaj al sperantei si cai de a-si întelege suferinta. Comunitatile religioase si nu numai ofera oamenilor un suport social.
Multe studii au indicat ca credintele si practicile spirituale pot afecta rezultatele îngrijirii medicale, inclusiv mortalitatea, bolile cardiovasculare si depresiile. Cercetarea asupra meditatiei si rugaciunii a demonstrat beneficiile aduse de aceste practici, sugerând un rol al conceptelor spirituale în rezilienta si în rezistenta la stres.
In privinta influentei confesiunii asupra bolii psihice,am gasit ca israelienii sînt mult mai expusi ca si crestinii, iar sectantii mult mai expusi ca israelienii.

Exista si suport institutional pentru includerea spiritualitatii în cadrul îngrijirii medicale din America actuala
Comisia Unita pentru Acreditarea Organizatiilor din Domeniul Sanatatii cere ca, atunci când un pacient spitalizat solicita îngrijire spirituala, aceasta sa fie asigurata. Asociatia Americana a Colegiilor Medicale, Consiliul de Acreditare pentru Absolventii de Medicina , Asociatia Psihiatrica Americana, Academia Americana a Asistentilor Medicali, Asociatia Americana a Colegiilor Asistentilor Medicali,au identificat obiective de training ce sustin includerea spiritualitatii în curriculum. Multe organizatii de profesie -ca cele de mai sus- recunosc ca îngrijirea spirituala este un element important în etica profesionistilor din domeniul sanatatii.
De asemenea s-au înregistrat schimbari semnificative în educatia din scolile medicale cu privire la spiritualitate si sanatate. Actualmente mai mult de 70% dintre scolile medicale predau cursuri despre spiritualitate si sanatate, multe fiind solicitate. Asociatia Colegiilor Medicale a publicat o serie de indicatii pentru aceste cursuri.Unul dintre obiectivele predarii este ca toti studentii sa stie cum sa abordeze o discutie/poveste spirituala.
Pacientii de asemenea pretind luarea în considerare a problemelor spirituale. Într-un studiu facut de Ehman (21), 85 % dintre pacienti au sustinut ca încrederea lor în medici creste daca acestia iau în discutie chestiunile de ordin spiritual. În plus, 95% dintre pacientii pentru care spiritualitatea este importanta vor ca doctorul lor sa fie sensibil la nevoile lor spirituale si sa o includa în tratament; 50% dintre pacientii pentru care spiritualitatea nu este importanta simt ca medicii ar trebui sa abordeze problemele spirituale ale pacientilor în cazul bolilor severe si cronice.

Recunoasterea chestiunilor spirituale în cadrul medical

În cadrul cursurilor de medicina despre spiritualitate si sanatate, s-a formulat o definitie a termenului de spiritualitate prin consensul medicilor, educatorilor medicali si al pastorilor. Central acestei definitii este ca spiritualitatea înseamna cautarea unui sens ultim al vietii prin participare la manifestari religioase, ca si prin relatie cu Dumnezeu si cu familia, exprimata în natura, rationalitate, umanism si arte. Toti acesti factori pot influenta modul în care pacientii si profesionistii îngrijirii medicale percep sanatatea si boala precum si modul lor de interactionare. Astfel, definitia include o exprimare personala a spiritualitatii.
Spiritualitatea este mai ampla decât religia si în urma parcurgerii tematicii spirituale a pacientilor, este important sa se recunoasca faptul ca spiritualitatea poate fi exprimata în moduri diferite. Astfel, pentru unii pacienti, biserica este comunitatea spirituala; pentru altii, acesta poate fi constituita de prietenii cu aceleasi conceptii si de catre familie. Practicile spirituale pot varia de la rugaciune si meditatie pâna la plimbarile în padure, ascultarea muzicii sau pictura.
O indicatie terapeutica -în acord unanim al Asociatiei Colegiilor Medicale Americane, Institutul George Washington pentru spiritualitate si sanatate, plus medici, educatori medicali, pastori - este aceea ca medicii ar trebui sa creeze medii în care pacientii sa simta ca pot avea încredere în medicul lor si sa împartaseasca orice problema a pacientului, implicit probleme de natura spirituala.
Cele mai frecvente teme spirituale în povestirile pacientilor sunt lipsa de sens si de scop în viata, lipsa sperantei, disperarea, vina sau rusinea, lipsa relatiilor sau a dragostei fata de ceilalti, sau fata de Dumnezeu, supararea fata de Dumnezeu sau fata de altii, abandonarea de catre Dumnezeu sau de catre ceilalti.
Scop si sens în viata sunt cautate de toata lumea; inabilitatea de a gasi acest scop poate duce la depresie si anxietate. Oamenii pot gasi pe parcursul vietii multe surse de aflare a scopului sau a sensului, care pot fi trecatoare-slujbe, relatii, împliniri, succese financiare. Totusi, provocarea cea mare pentru toti, este gasirea unui înteles chiar în momentul pierderii unei slujbe, al unei relatii esuate, al lipsei de împlinire, succesului neatins. Scopul si sensul vietii sunt acelea gasite în goliciunea vietii exterioare, sau atunci când o persoana este pe moarte. Credintele si convingerile spirituale joaca un rol important în modul în care oamenii îsi transcend suferinta pentru a gasi sensul ultim.
Lipsa sperantei se regaseste în cazul unei boli grave. Studiile au aratat ca oamenii mai plini de speranta fac fata mai bine în caz de depresie sau alti indicatori ai sanatatii.Modul în care oamenii înteleg speranta variaza de asemenea. Initial speranta apare în cazul vindecarii sau recuperarii , dar e dificil de regasit atunci când acestea nu sunt posibile. În acest caz, speranta poate fi manifestata în acceptare/resemnare, finalizarea activitatilor sau scopurilor importante, trairea vietii la maxim în fata dificultatilor, gasirea întelesului, si pîna la urma experimentarea unei calitati superioare a vietii si a mortii. Ajutarea oamenilor restructureaza gândirea lor în asa fel încât ei pot gasi speranta si în mijlocul disperarii, ceea ce reprezinta o parte esentiala a terapiei. Comunitatile religioase si spirituale ofera oamenilor un limbaj al sperantei. Comunitatile religioase si spirituale ofera oamenilor sprijin pe masura ce oamenii încearca sa gaseasca sens si scop pentru ei insisi.
Disperarea profunda poate constitui baza unei crize existentiale, sau unei lipse de înteles si de scop, pierderea sperantei, instalarea unui sentiment de singuratate profunda. Oamenii au nevoie de un simt al legaturii cu ceilalti si de sentimentul ca sunt iubiti si îngrijiti. Comunitatile religioase ofera acest sentiment de dragoste si grija pentru celalalt. E posibil si sa se iveasca un sentiment al abandonarii si supararii în legatura cu comunitatea si fata de Dumnezeu. În acest caz pot aparea izolarea si disperarea.
Temele religioase pot produce tulburare în vietile oamenilor. Supararea fata de Dumnezeu este adesea normala în fata bolii grave; totusi ea poate duce la conflict, vina, disperare. Este important sa permiti oamenilor sa vorbeasca despre mânie/suparare într-un mediu sigur unde nu se simt ca si judecati. În general, într-un context medical, oamenii împartasesc asemenea sentimente. În comunitatile lor religioase li se poate spune ca este gresit sa te superi pe Dumnezeu sau sa te simti abandonat de El. În cabinetul medical pacientul poate explora mai in profunzime si mai în siguranta aceste sentimente. Koening si colegii sai au desoperit ca sentiment negative provenite din apartenenta religioasa au fost asociate cu o sanatate fizica mai precara, o slaba calitate a vietii si cu o depresie mai mare în rândul adultilor maturi; dar tot ei au spus ca la acei pacienti cu sentimente religioase pozitive se remarca o sanatate mintala mai buna.
A întelege cum spiritualitatea si religia sunt legate de modul în care pacientii îsi înteleg boala si capacitatea lor de rezistenta este de importanta majora pentru asigura o îngrijire holistica, centrata pe persoana pacientului.

Povestea/discutia spirituala

Simpla ascultare a temelor nu va ajuta la selectarea informatiilor necesare pentru a asigura o buna îngrijire medicala. Astfel, trebuie puse anumite întrebari pentru a atinge anumite zone informative precum depresia, sprijinul social, violenta familiala, preferintele si practicile sexuale .E posibil ca pacientii sa nu se gândeasca sa ofere o anumita informatie fara sa li se spuna.
Chiar daca pacientii sunt interesati de integrarea problemelor spirituale în îngrijirea lor, totusi medicii nu abordeaza aceste chestiuni în general. Discutia spirituala este formata dintr- un set de întrebari cu scopul de a îndemna pacientii sa îsi împartaseasca credintele religioase sau spirituale, daca doresc.
Astfel s-a recurs la elaborarea unui set de instrumente de folos în cadrul povestirii spirituale. Acestea includ FICA 29, SPIRIT 30 SI SPERANTA 31. FICA, poate fi adoptat într-o maniera ce presupune eficienta temporala. V. tabel. Aceste întrebari sunt menite sa serveasca drept ghid pentru discutia pe tema spirituala.
Scopurile povestirii/discutiei spirituale sunt:
· Invitarea pacientului sa împartaseasca convingerile spirituale/religioase daca el alege acest lucru.
· Aflarea conceptiilor si valorilor pacientului
· Evaluarea tulburarii spirituale (Lipsa sensului, lipsa sperantei), precum si a resurselor spirituale ce pot reda putere ( speranta, sens si scop, rezilienta, comunitatea spirituala)
· Asigurarea unei posibilitati pentru îngrijire medicala plina de compasiune, prin care profesionistul îngrijirii medicale se leaga de pacient într-un mod adânc si profund
· Redarea puterii pacientului de a gasi resurse interne de vindecare si acceptare
· Aflarea conceptiilor spirituale si religioase ale pacientului care ar putea afecta decizia privind îngrijirea medicala.
Întrebând pacientul despre situatiile de viata si despre relatiile importante, medicul poate deduce modul în care acesta este interesat de sine si de ceilalti. Întrebari despre cum pacientul se manifesta în conditii de stres sau în situatii dificile, sunt o parte importanta a îngrijirii personale. În acest context, medicul întreaba daca practicile si conceptiile spirituale sunt importante pentru pacient. Povestea spirituala îl are pe pacient în prim plan. Medicul nu trebuie sa forteze o persoana care nu se declara drept spirituala sau religioasa sau care nu vrea sa discute aceste chestiuni. Este important sa se respecte intimitatea pacientului.
Medicii trebuie sa fie atenti cum pun întrebarile si ce fel de informatie trebuie discutata în contextul medical. Prozelitismul nu este permis în contextul medical, întrucât acesta ar afecta încrederea pacientului în medic. Exista o diferenta de putere între medici si pacienti. Pacientii se pot simti vulnerabili în fata medicului lor, iar aceasta vulnerabilitate trebuie respectata si protejata. Aceasta pentru ca pacientul poate fi de acord superficial cu parerea medicului, din teama ca tratamentul sau sa nu fie afectat, compromis.
Medicii, priviti în totalitatea lor, nu sunt pregatiti pentru asigurarea unei îngrijiri spirituale; pastorii, clerul si alte persoane specializate sunt pregatiti sa abordeze astfel de chestiuni. Capelanii/preotii sunt licentiati de organizatii clericale sa lucreze în mod particular cu pacientii din diferite cadre de îngrijire medicala, pentru a-i ajuta sa treaca de o criza/tulburare spirituala. Astfel de preoti cu pregatire în acest sens, lucreaza cu pacienti de orice religie sau cu cei din medii nereligioase. Clerul este pregatit pentru îngrjire religioasa si lucreaza predominant cu pacienti din gruparea lor religioasa. Consilierii pastorali sunt pregatiti prin masterate sau doctorate în acest domeniu. Jumatate din pregatirea lor are în vedere modul în care chestiunile religioase sau spirituale afecteaza manifestarile si modul de abordare a simptomelor prezente. Îndrumatorii spirituali nu sunt consilieri. Mai degraba ei sunt pregatiti sa asiste oamenii în calatoria lor spirituala, ajutându-i sa discearna cum Dumnezeu sau divinitatea lucreaza în vietile lor.
Povestea spirituala este un instrument de selectare pentru identificarea problemelor spirituale, dar un counseling mai profund este necesar cu ajutorul personalului specializat.
Discutia spirituala ofera posibilitatea unei întâlniri medicale în care pacientul sa îsi împartaseasca convingerile spirituale/religioase daca el doreste aceasta. De asemenea îl poate ajuta pe medic sa identifice tulburari de natura spirituala, ca si resurse de redobândire a fortelor, tot de natura spirituala, si sa asigure o terapie potrivita necesara pacientului într-un cadru biopsihosocial si spritual.

FICA: Abordarea unei discutii spirituale
F- faith=credinta
"Va considerati o persoana spirituala/religioasa?" sau " Aveti convingeri spirituale care va ajuta sa faceti fata stresului?". Daca pacientul raspunde negativ, medicul poate întreba " Ce da sens vietii dvs.?" Uneori raspunsul poate fi : cariera, familia, natura.

I- importanta
" Ce importanta are credinta sau religia dvs. pentru dvs. ? va influenteaza credinta modul în care va îngrijiti boala/afectiunea? Ce rol joaca credinta dvs în recapatarea sanatatii?"

C-comunitatea
"Faceti parte dintr-o comunitate religioasa sau spirituala? Va ofera aceasta un sprijin, în ce mod? Exista un grup de oameni pe care îi iubiti sau care va sunt importanti?" Comunitatile precum bisericile, templele, moscheile pot servi ca sisteme puternice de sprijin pentru unii pacienti.
1. abordarea tratamentului
"Cum v-ar placea ca eu, cel care va trateaza, sa abordez aceste chestiuni în îngrijirea dvs medicala?" Adesea nu este nevoie ca aceasta întrebare sa fie pusa, ci necesara este luarea în considerare a problemelor spirituale care trebuie abordate în planul de tratament. De exemplu referiri la pastori, preoti, consilieri spirituali, terapia prin calatorii, muzica, arta. Uneori planul poate inlcude simpla însotire a persoanei în calatoria sa.
-

Bibliografie

Dr. Puchalski- profesor asociat în Stiinte Medicale si ale Sanatatii - Universitatea de Medicina si Stiintele Sanatatii
1.Frankl V. Man 's Search for Meaning. New York. NY: Simon & Schuster; 1984:24-28.
2.Puchalski CM. Forgiveness: spiritual and medical implications. The Yale Journal for Humanities in Medicine. 2002 September 17:1-6.
3. Foglio JP. Brody H. Religion, faith, and family medicine. J Fam Pract. 1988:27(5):473-474.
4. Puchalski CM. O'Donnell E. Religious and soiritual beliefs in end-of-life care: how major religions view death and dying. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management. 2005:9:114-121.
5. Koenig H. Larson D. McCullough M. Reli_gion and Health. New York. NY: Oxford Uni_versity Press; 2000.
6. Powell LH. Shahabi L, Thoresen CE. Reli_gion and spirituality. Linkages to physical health. Am Psychol. 2003:5811 ):36-52.
7. Komaroff AL. ed. Mind/Body Medicine: A Special Report. Boston, MA: Harvard Health Publications; 2001.
8. Joint Commission on Accreditation of Health_care Organizations. Implementation Sections of the 1996 Standards for Hospitals. Oakbrook Terrace. IL: Joint Commission of Accreditation of Healthcare Organizations: 1996.
9. Report III - Contemporary Issues in Medi_cine: Communication in Medicine. Medical School Objectives Project. Association of American Medical Colleges.1999.Available at: _HYPERLINK "http://www.aamc.org/meded/msop/msop3"_http://www.aamc.org/meded/msop/msop3_. pdf. Accessed February 6, 2006.
10. Accreditation Council for Graduale Medical Education. Special Requirements for Residency Training in Psychiatry. Chicago. IL: Accreditation Council for Graduate Medical Education; 1994.
11. Practice Guidelines for Psychiatric Evaluation of Adults. American Psychiatric Association. 1995. Available at: _HYPERLINK "http://www.psych"_http://www.psych_.org/psyeh_practtreatg/pg/pg_adult.cfm. Accessed February 6, 2006.
12. Complementary and Alternative Medicine. American Academy of Physician Assistants. 2000. Available at: _HYPERLINK "http://www.aapa.org/policy/com-alternative-med.htmi"_http://www.aapa.org/policy/com-alternative-med.htmi_. Accessed Feb_ruary 6, 2006.
13. Working Paper on the Role of the Clint_eal Nurse Leader. American Association of Colleges of Nursing. 2004. Available at: _HYPERLINK "http://www.aacn.nche.edu/Publications/docs/"_http://www.aacn.nche.edu/Publications/docs/ _CNL6-04.doc. Accessed February 6. 2006.
14. Chapin R, Nelson-Becker H. Gordon T, Landry ST. Peng C. Spirituality Resource. University of Kansas. 2004.Available at _HYPERLINK "http://www.oalte.ku.edu/gerorich/reports/pdfstore/spirituaHty%20resource.doc"_http://www.oalte.ku.edu/gerorich/reports/pdf-store/spirituality%20resource.doc_. Accessed February 22, 2006.
15. Lo. 8., Quill. X, Tulsky, J., Discussing palliative care with patients. ACP-ASIM End-of-Life Care Consensus Panel. Annals of Internal Medicine. 1999: 130:744-9.
16. American Medical Association Council on Ethical and Judicial Affairs. Code of Medical Ethics. Chicago, IL: American Medical Asso_ciation: 2001.
17. Code of Ethics for Nurses With Interpretive Statements. American Nurses Association. 2000. Available at: _HYPERLINK "http://www.nursingworld"_http://www.nursingworld_. org/ethics/code/protected_nwcoe303.htm. Accessed February 6, 2006.
18. Puchalski CM, Larson DB. Developing curricula in spirituality and medicine. Acad Med. 1998;73(9):970-974.
19. Puchalski CM. Spirituality and health: curricula in medical education. Journal of Cancer Education. In press.
20. Puchalski CM, Larson DB, Lu FG. Spirituality in psychiatry residency programs. Int Rev Psychiatry. 2001:13:131-138.
21. Ehman JW, Ott BB, Short TH. Clampa RC. Hansen-Flaschen J . D o p a t i e n t s w a n t p h y s i c i a n s t o i n q u i r e a b o u t t h e i r s p i r i t u a l o r r e l i g i o u s b e l i e f s i f t h e y b e c o m e g r a v e l y i l l ? A r c h I n t e r n M e d . 1 9 9 9 ; 1 5 9 ( 1 5 ) : 1 8 0 3 - 1 8 0 6 .
2 2 . M c C o r d G . G i l c h r i s t V J , G r o s s m a n S D . e l a l . D i s c u s s i n g s p i r i t u a l i t y w i t h p a t i e n t s : a r a c_i o n a l a n d e t h i c a l a p p r o a c h . A n n F a m M e d . 2 0 0 4 : 2 ( 4 ) : 3 5 6 - 3 6 1 .
2 3 . P u c h a l s k i C M , A n d e r s o n M B , L o B . e t a l . E t h i c a l a s p e c t s o f I n t e g r a t i n g S p i r i t u a l i t y i n t o h e a l t h c a r e . W a s h i n g t o n , D C : A s s o c i a t i o n o f A m e r i c a n M e d i c a l C o l l e g e s ; I n p r e s s .
2 4 . P a t i e n t - C e n t e r e d C u r e 2015: Scenarios, Vi_sion. Goals & Next Steps. Picker Institute. 2004. Available at: _HYPERLINK "http://www.altfutures.com/"_http://www.altfutures.com/_pubs/Pieker%20Final%20Report%20May%2014%202004.pdf. Accessed February 6, 2006.
25.Wong PT. Fry P. The Human Onest for Meaning. Mahwah. NJ: Lawrence Erlbaum Associ_ates; 1998.
26. Breitbart W. Reframing hope: meaning-centered care for patients near the end of life. Interview by Karen S. Heller. ./ Palliat Med. 2003:6(6):979-988.
27. Snyder CR, Irving LM. Anderson JR. Hope and health: measuring the will and the ways. in: Snyder CR, Forsyth DR. eds. The Handbook of Social and Clinical Psychology: The Health Perspective. Elmsford, NY: Pergamon Press: 1991:285-307.
28. Koenig HG. Pargament KI, Nielsen J. Religious coping and health status in medically ill hospitalized older adults. J Nerv Ment Dis. 1998:186(9):513-521.
29. Puchalski C, Romer AL. Taking a spiritual history allows clinicians to understand patients more fully. J Palliat Med. 2000;3(1): 129-137.
30. Maugans TA. The Spiritual history. Arch Fam Med. 1996;5(1):11-16.
31. Anandarajah G. Hight E. Spirituality and medical practice: using the HOPE uestions as a practical tool for spiritual assessment. Am Fam Physician 2001;63(1):81-89.

13.5.Spiritualitate si bunastare în practica medicala

Profesionistii sanatatii mintale si pacientii lor sunt din ce în ce mai constienti de nevoia de baza a tuturor fiintelor umane de gasire a unei surse ce da sens si care este superioara Sinelui. Aceasta constientizare se datoreaza scopului practicii medicale de a reduce dizabilitatile produse de tulburarile mintale si dorintelor sincere ale pacientilor ca terapeutii lor sa recunoasca nevoia de trancendere a Sinelui. Astfel, preocuparea începe sa se orienteze catre îmbunatatirea sanatatii si gasirea unor cai de a fi fericit, mai mult decât spre lupta cu boala si tulburarea.

Necesitatea practica de a reduce dizabilitatea

Depresia majora este cauza principala a dizabilitatii. Depresia majora rezulta într-o pierdere medie de mai mult de 6 ani din viata sanatoasa. Abuzul de alcool, de drog, si alte tulburari mintale aduc o pierdere totala de mai mult de 20 de ani.
Tratamentul tulburarilor mintale a început sa se îmbunatateasca odata cu introducerea de noi medicamente si tehnici de psihoterapie care dovedesc beneficii imediate. Totusi, beneficiile acestor tratamene s-au dovedit a fi incomplete si moderate, constatându-se frecvente recaderi, recidive si recurente ale bolii. De exemplu, în tratamentul depresiei majore, raspunsul imediat la antidepresive si la terapia comportamentala este numai unul moderat. Îmbunatatiri considerabile se înregistreaza în proportie de 50-65%, atunci când pacientii primesc tratament activ, în comparatie cu 30-45% în controale. Recidiva este rapida în cazul celor care întrerup prematur tratamentul deoarece interventiile sunt directionate catre simptome si nu corecteaza cauzele ce se afla la baza tulburarii.
Majoritatea pacientilor cu depresie majora care îsi revin rapid au recurente într-un interval de trei ani, în ciuda medicamentatiei si a terapiei cognitiv comportamentale. Efectele sunt, în acelasi mod, inadecvate pentru tratamentele disponibile în cazul altor tulburari cum ar fi schizofrenia, tulburarea bipolara, anxietatea, dependenta de drog si de alcool. De exemplu, 74% dintre pacientii cu schizofrenie întrerup tratamentul cu antipsihotic mai devreme de 18 luni, datorita ratei mari de lipsa de raspuns , efecte secundare greu de suportat, non-aderenta.
Inadecventa tratamentelor actuale rezulta în simptome reziduale persistente ale bolii si în disconfort, ca si într-o proasta dispozitie si lipsa de împlinire. Absenta împlinirii si a emotiilor pozitive este o problema seriosa, provocând mai repede mortalitate si morbiditate decât prezenta sentimentelor negative. Din pacate, nu s-au înregistrat îmbunatatiri în nivelul mediu de împlinire în urma introducerii medicamentelor psihotrope sau în formele de psihoterapie existente din 1950 pâna în prezent.
Din fericire, cercetarea recenta asupra bunastarii a aratat ca este posibil sa se îmbunatateasa starea generala si sa se reduca dizabilitatea în rândul populatiei în general, ca si în rândul tulburarilor mintale. Aceste metode eficiente de interventie se orienteaza asupra dezvoltarii emotiilor pozitive si asupra trasaturilor de caracter care au la baza bunastarea, dupa cum s-a aratat în abordari pozitive ale filozofiei despre viata, psihologiei si psihiatriei.
Experiente selective aflate sub control în legatura cu terapii menite sa sporeasca starea buna a pacientilor cu tulburari mintale arata îmbunatatiri ale conditiei fericirii si modificari în bine ale caracterului care îmbunatatesc aderenta tratamentului si micsoreaza rata de recurenta/recidiva în comparatie terapia comportamentala sau cu medicamentele psihotrope folosite în exclusivitate.
Aceste metode de îmbunatatire a bunastarii pot fi întelese lucrând asupra dezvoltarii celor trei ramuri ale auto-controlului/auto-guvernarii mintale care pot fi apreciate drept trasaturi de caracter în cadrul a ceea ce se cheama Temperament si Inventar al Caracterului (TCI). Cele trei TCI trasaturi de caracter sunt auto-directionarea (ex. responsabilitate, motivare, resurse interne), cooperativitate (ex. tolerant, dornic sa ajute, plin de compasiune) si auto-transcendere (ex. intuitiv, întelept, spiritual). În esenta, cei care înregistreaza un nivel înalt al tuturor celor trei tipuri de trasaturi de caracter, manifesta emotii pozitive în mod frecvent (ex. fericit, bucuros, multumit, optimist) si în mod sporadic emotii negative (anxios, trist, suparat, pesimist). Aceste trasaturi de caracter pot fi exersate si dezvoltate prin interventii care încurajeaza redarea sperantei si dezvolta o arta a auto-directionarii, bunatatii si iertarii în scopul cooperativitatii, constientizarii si al dobândirii unei întelegeri ce depaseste sinele în vederea auto-transcenderii.
O autodirectionare scazuta de TCI este un indicator puternic de vulnerabilitate fata de tulburari depresive majore.Autodirectionarea TCI este un indiciu al raspunsului constant atât fata de antidepresive cât si fata de CBT. Încurajarea în directia rezolvarii problemelor personale conduce la o crestere a unor abilitati ce tin de o arta personala, facilitând o întarire a sperantei si a bunastarii în moduri care sunt comune cu metodele eficiente de psihoterapie, incluzând CBT 19-21 sau CBT caruia i se adauga o constientizare a emotiilor pozitive, a profunzimii sau a simtului spiritualitatii. De exemplu, în tratamentul pacientilor cu depresie recurenta, o intensificare a cresterii nivelului emotiilor pozitive a scazut recurenta si recidiva depresiei la 40 de oameni cu depresie recurenta ce dureaza 2 ani (25% în comparatie cu 80%). Gasirea unui sens spiritual prin valori auto-transcendente de asemenea reduce riscul unei noi caderi si îmbunatateste starea de bine în cazul pacientilor cu schizofrenie, depresie si boli terminale. Îmbunatatiri în fiecare dintre aceste zone nu pot fi decât benefice, dar consistenta emotionala si confortul/rezilienta/flexibilitatea depind de o dezvoltare echilibrata a tuturor celor trei dimensiuni majore ale caracterului. Nu toate tehnicile care folosesc metoda patrunderii în interiorul sinelui/constientizarii, de exemplu, îmbunatatesc starea de bine. Terapia comportamentului dialectic al lui Lnehan pentru pacientii cu tulburari grave de personalitate foloseste tehnicile comportamentale si constientizarii pentru reducerea ratei de suicid si spitalizare dar nu si pentru acoperirea senzatiei de gol si pentru redarea sperantei. Conceptele vestice legate de sanatatea mintala dau atentie în general auto-directionarii si cooperativitatii dar neglijeaza rolul crucial al constientizarii si al sensului pe baza valorilor spirituale. Pentru a întelege importanta auto-depasirii/auto-transcenderii pentru îmbunatatirea starii generale, vom avea de acum în vedere dorinta, chiar solicitarea pacientului ca nevoia umana de semnificatie spirituala sa fie recunoscuta profesional-ceea ce înseamna gasirea unui sens mai mare decît/dincolo de sinele individual.

CME /// OBIECTIVE EDUCATIONALE
1. Discutarea eficientei si a beneficiilor aduse de terapia spirituala ca modalitate de îmbunatatire rapida a starii de bine si de reducere a vulnerabilitatii fata de o potentiala îmbolnavire.
2. Identificarea etapelor constientizarii de sine ce sta la baza dezvoltarii starii de bine
3. Discutarea metodelor practice si a instrumentelor pentru asistenta în sprijinirea dezvoltarii caracteriale si a bunastarii.

Dorintele suferindului în cautare de semnificatie spirituala

Multi pacienti ce urmeaza tratament psihiatric doresc ca terapeutul lor sa fie constient de credintele si nevoile lor spirituale deoarece spiritualitatea umana are un rol esential în a face fata provocarilor/încercarilor vietii si în a te bucura de viata. De fapt cuvântul psihiatrie vine din greaca si înseamna "vindecarea psihicului". "Psihic" în greaca înseamna spirit sau suflet, adica aspectul imaterial dar inteligent al constiintei fiintei umane. Constiinta umana este caracterizata prin capacitatea constiintei de sine, daruri creative care sunt înnascute, dar nu mostenite nici dobândite, si alegeri libere care nu sunt în totalitate determinate de experienta trecuta.Marele mister al neurostiintei este modul în care constiinta umana nu poate fi explicata nici redusa unor procese materialiste. Deoarece constiinta umana transcende explicatiile materialiste, psihiatria se afla acum la o mare rascruce. Sprijinirea spiritualitatii si a bunastarii este cruciala pentru ca psihiatrii sa îsi capete scopul si rostul, dar atât spiritualitatea cât si bunastarea au fost neglijate datorita tendintei de reductionism materialist. Psihiatria are posibilitatea sa recunoasca o mai mare întelegere a ceea ce reprezinta fiinta umana. Umanitatea nu poate fi redusa la materie, ca în behaviorsm sau în psihiatria moleculara.
Umanitatea nu poate fi redusa nici dualismului corp si minte, ca în abordarile cognitiv-behavioriste.

Concepte cheie si descoperiri ale stiintei bunastarii

Constiinta de sine presupune o întelegere a aspectelor psihice, mintale, si spirituale ale fiintei umane. Pentru a sprijini crearea unei si profunde constiinte de sine, se pot adauga la terapia comportamentala, terapia behiorista/comportamentala, chestiuni ce tin de gasirea unei acceptari a sinelui si a unui înteles în rezolvarea în fata provocarilor vietii. Sens/înteles/semnificatie se poate gasi întâlnind ceva sau pe cineva ce este apreciat, dar si actionând cu bunatate si cu motivatie în serviciul altora, sau dezvoltând atitudini precum compasiunea si umorul care dau sens suferintei. Terapia îmbunatatita spiritual este mai eficienta decât terapia comportamentala în activarea sentimentelor cum ar fi speranta si multumirea/împlinirea. De asemenea, dupa cum s-a demonstrat experimental, reduce si rata recidivelor si creste calitatea recuperarii functionale. Reducerea ratei recidivelor sugereaza faptul ca sprijinirea cautarii unui sens poate ajuta oamenii sa îsi dezvolte propriul caracter catre noi nivele la care se reduce posibilitatea recurentelor. Totusi, ceea ce în trecut a fost descris ca terapie îmbunatatita spiritual nu a produs o schimbare de personalitate în mod general deoarece a fost "proiectata" initial pentru interventii acute în caz de depresie si demoralizare.
Pentru a integra o întelegere mai ampla a dezvoltarii spirituale în practica medicala la nivel general, este necesar sa se înteleaga modurile în care oamenii îsi dezvolta simtul bunastarii personale în mod natural. Bunastarea poate fi definita în moduri diferite, cum ar fi împlinirea subiectiva, emotii pozitive, viata virtuoasa, coerenta personalitatii. Din fericire toate aceste definitii alternative converg: oamenii care au personalitati coerente sunt de asemenea întelepti, virtuosi, multumiti de viata lor deorece au emotii pozitive în mod frecvent si emotii negative în mod sporadic. Ca rezultat, sprijinirea dezvoltarii trasaturilor de caracter cum ar fi auto-directionarea, cooperativitatea, spiritualul conduce automat la o crestere a calitatii vietii.
A întelege maniera de a actiona a dezvoltarii spirituale permite terapeutului sa trateze o varie larga de manifestari psihopatologice, cu conditia ca terapeutul sa cunoasca modurile potrivite de a rezolva obstacolele ce se pot ivi în calea pacientilor catre bunastare.
Sunt recente cercetari facute asupra stiintei despre bunastare, inclusiv asupra etapelor de dezvoltare a constiintei de sine si a bunastarii; de asemenea sunt luate în calcul trasaturile de caracter, activitatile si experientele care sprijina dezvoltarea spiritualitatii si a bunastarii.
Practica generala a psihiatriei presupune o întelegere a unei secvente catalitice de interventii permitând pacientului sa dobândeasca o baza solida a constientizarii care le lamureste cine sunt si ce da sens si împlinire vietii lor. Psihiatrii au nevoie de instrumente care sa "opereze" în cei ce au un sens diminuat asupra faptului ca viata poate fi plina de semnificatie si de împlinire sau în cei carora le lipseste energia si motivatia pentru a participa din plin în terapie. Altfel aria de aplicatii se limiteaza iar terapeutul face toata munca, ceea ce este, inevitabil, frustrant si ineficient.
Psihiatrii au nevoie de asemenea de acces la resurse care sa îi ajute sa asigure o terapie eficienta pacientilor. Psihiatrii au nevoie de informatie suplimentara educatiei lor si întelegerii dezvoltarii spirituale ca proces biopsihosocial care nu tine de doctrina sau de vreo secta. Dezvoltarea autentica a bunastarii presupune respect fata de autonomia celuilalt si toleranta fata de opinii divergente.

Stadii în calea catre bunastare

Etapele majore în dobândirea constiintei de sine în drumul catre bunastare sunt rezumate în tabelul de mai jos pe baza unei munci extinse asupra tulburarilor grave de personalitate si a psihozelor în care fie nu exista fie exista prea putina cunoastere a sinelui într-un stadiu preverbal sau în contextul unor conceptii si interpretari care conduc automat la stari si actiuni emotionale. Lipsindu-le constiinta de sine, oamenii actioneaza pe baza propriilor lor preferinte imediate, descrise ca apartinând unui stadiu al vietii/sinelui descris ca imatur sau copilaros.
Stadiul 1 în cunoasterea sinelui este tipic pentru majoritatea adultilor de astazi. O cunoastere adulta implica o capacitate de a amâna obtinerea aprecierii din partea celorlalti, pentru atingerea scopurilor personale, dar ramîne egocetric, cu tulburari frecvente atunci când dorintele si obisnuintele,relatiile bazate pe atasament sunt frustrate.
De aici, persoana "în stare intermediara" poate functiona bine în conditii bune, dar poate avea probleme frecvente în conditii de stres. În acest stadiu, persoana e capabila sa aleaga sa se relaxeze si sa depaseasca emotiile negative/sa le lase sa treaca, astfel punând bazele acceptarii realitatii si trecerii catre stadii înalte ale unei întelegeri coerente.
Stadiul 2 este tipic adultilor care se manifesta dupa modelul unui "parinte bun". Un parinte bun este alocentric în perspectiva-adica orientat catre celalalt si capabil sa aiba în vedere în mod calm nevoile copiilor si ale altor oameni într-un mod echilibrat care duce la multumire si armonie. Aceasta stare este experimentata când o persoana este capabila sa observe propriile gânduri subconstiente si sa privesca procesul gândirii celuilalt într-un mod similar. De aici, cel de-al doilea stadiu este descris drept "cunoastere metacognitiva", atentie/profunzime în gândire, sau "trecere prin procesul mintii"/mentalizing. Capacitatea mintii de a se observa permite o mai mare flexibilitate în actiune prin reducerea gândirii dihotomice. În acest stadiu persoana este capabila sa se observe pe sine si pe ceilalti pentru întelegere, fara sa judece sau sa învinovateasca.

Stadiul 3 al constiintei de sine este numit contemplatie deoarece presupune o percepere directa a propriei perspective initiale - perspectiva preverbala sau scheme care directioneaza propria atentie si aigura cadrul care ne organizeaza asteptarile, atitudinile si interpretarile evenimentelor. O cunoastere directa a propriei perspective/tipar/schema de gândire permite o crestere a gradului de constientizare prin accesarea/abordarea materialului pâna acum aflat în sfera inconstientului, astfel îndepartând gândirea visatoare si chestionând obiectiv idei fundamentale si conceptii cheie despre viata precum " Sunt neajutorat"; "Nu pot fi iubit", sau "Credinta este o iluzie".
Cercetare empirica de amploare a aratat ca trecerea prin aceste stadii poate fi descrisa si masurata în termeni si etape de dezvoltare a caracterului sau dezvoltare psihosociala, ca în lucrarea lui Vaillant si Erikson. O astfel de dezvoltare poate fi vazuta ca o spirala ce creste în înaltime, largime, adâncime, dupa cum o persoana se dezvolta si creste în coerenta sau în personalitate. În acelasi mod, dezvoltarea gândirii de la o saptamîna la alta sau de la luna la luna are aceeasi forma de spirala indiferent de scara timpului. O asemenea "similaritate a sinelui" în forma ,indiferent de scara timpului este o proprietate carcteristica unor sisteme complexe de adaptare, tipice proceselor psihologie în general. Utilitatea clinica a acestei proprietati este ca terapeutii pot învata oamenii sa îsi exerseze capacitatea cunoasterii de sine, trecând prin fiecare dintre cele trei stadii ale cunoasterii mai sus descrise. Dobândirea acestei capacitati si dificultatile pe care le au arata modul în care sunt capabili sa faca fata încercarilor vietii.

 

STADII ALE CONSTIENTIZARII SINELUI SI CAI CATRE BUNASTARE
STADIU     DESCRIERE      CARACTERISTICI PSIHOLOGICE  STARE A EULUI 0           nestiutor          imatur, cautând apreciere imediata      "copilaros"1          adult mediu      motivat dar cu o cunoastere egocentrica,     "adult"                                     capabil sa amâne obtinerea aprecierii,                                      dar cu frecvente emotii negative                                      (anxietate, suparare, dezgust) 2        meta-cunoastere      matur si alocentric,                            constient de propria gândire subconstienta,           "parental"                                       calm si rabdator, abil în rezolvarea conflictelor                                       si în relatiile cu ceilalti  3  contemplatie       calm fara efort, cunoastere impartiala, "bunastare"                                     întelept, creativ, iubitor, capabil sa abordeze                                              ceea ce a fost anterior inconstient si necesar                                 fara efort sau tulburare                                               

Dezvoltarea starii de bine

Am elaborat un exercitiu intitulat meditatia pentru dobândirea "linistii mintii", cu instructiiuni explicite pentru a-i trece pe oameni prin fiecare dintre aceste stadii ale cunoasterii cît de bine pot. Folosind acest exercitiu si o modalitate de observare a gândirii în timpul examinarii starii mentale, profesionistii sanatatii mintale pot evalua gândirea unei persoane si nivelul sau de coerenta într-o maniera constructiva, usoara si precisa, lipsita de judecati de valoare. Pe baza unor studii ale stadiilor de dezvoltare a caracterului si a consistentei emotionale, am elaborat un program de psihoterapie care presupune o secventa catalitica fomata din 15 module de interventie pentru orientarea unei persoane în calea catre bunastare.
Module ale programului de psihoterapie
Seria de dvd-uri "Viata fericita-calatorii catre bunastare" ofera medicilor si pacientilor un program psihoterapeutic ce poate fi urmat de aproape orice pacient în aproape orice moment. Programul include 15 module, împartite în trei seturi. Informatii despre program sunt oferite de catre autor. 
Set 1: trezirea
Modul 1: ce te face fericit? -recunoasterea lucrurilor care aduc bucurie
Modul 2: ce te face nefericit? - întelegerea capcanelor gândirii
Modul 3: trairea starii de bine-linistirea vârtejului/agitatiei mentale/
Modul 4: uniunea cu natura- trezirea simturilor fizice
Modul 5: gasirea întelesului-trezirea simturilor spirituale
Set 2: iluminarea
Modul 6: poate ziua ta normala sa fie umpluta de fericire?
Modul 7: observarea si înaltarea gândurilor
Modul 8: observarea si perfectionarea relatiilor interumane
Modul 9: conturarea maturitatii si a integritarii
Modul 10: contemplarea fiintei
Set 3: integrarea inteligentei
Modul 11: poti învata sa reduci stresul-gasirea surselor problemelor
Modul 12: observarea si linistirea temerilor
Modul 13. observarea cautatorilor de putere în viata ta
Modul 14. contemplarea tainelor
Modul 15: constientizarea permanenta 
Aceste etape sunt reprezentate sub forma unui dialog, pentru ca pacientul ce urmeaza psihoterapia sa devina mai sanatos si mai fericit. Aceste stadii psihoterapeutice corespund stadiilor naturale pe care o persoana le parcurge pentru a ajunge la constiinta de sine;ele sunt adaptate pentru a asigura orientare psihoterapeutica si exercitii individuale de ajutorare (autodidactice) într-un mod ce ofera un progres sistematic în obtinerea bunastarii.
Sesiunile de psihoterapie sunt înregistrate pe dvd-uri si însotite de o carte ce contine instructiuni petntru psihoterapeut.
Fiecare modul dureaza 50 de minute adaptat pentru a fi folosit individual sau ca ajutor în terapia de grup/individuala. Este creat ca o interventie universala ce poate fi folosita de oricine, indiferent de sanatatea mintala sau fizica. Ritmul intervalelor dintre module poate fi stabilit de motivatia si situatia pacientului si orchestrat de catre psihoterapeut.
Toate tehnicile au fost testate în practica medicala si majoritatea au fost testate printr-o serie de experimente anterioare descrise mai sus în acest articol. E interesant de observat ca primul set contine metode comportamentale orientate pe emotii pozitive, împreuna cu concepte de baza ale procesului cognitiv. Cel de-al doilea evidentiaza o patrundere în gîndirea subconstienta si o crestere a metacunoasterii. Cel de -al treilea cuprinde un acces contemplativ si recunoasterea întelesului simbolurilor preverbale prin care influente externe si interne în mod obsnuit inconstiente comunica sub forma unor asteptari subconstiente, ca în vise, sau unele forme de publicitate, miscari sociale, alte situatii marcante.
Desi corespund etapelor de dezvoltare spirituala aceste stadii se bazeaza pe principii psihobiologice clare, dupa cum am descris în alta parte. Fiecare pacient prezinta abilitati si sensibilitati unice care trebuie sa fie recunoscute de catre psihoterapeut pentru rezultate optime.
Speranta mea este ca oferind o descriere explicita a secventei catalitice de interventii, aceasta sa fie de folos psihoterapeutilor în depasirea ezitarii/scepticismului în abordarea nevoilor spirituale ale pacientului. Am constatat ca este posibil sa nu faci judecati de valoare în ridicarea întrebarilor despre valorile spirituale pentru pacientii mei. Aceasta metoda permite acordarea atentiei spiritualitatii pe baza unor principii psihobiologice ce îsi au radacinile în compasiune si toleranta, mai degraba decât în judecati doctrinare ce îsi trag seva din teama si intoleranta. Experienta mi-a demonstrat ca aceasta a facut ca metoda mea de terapie sa fie mai eficienta si mai placuta atât pentru pacient cât si pentru mine. Sper ca metodele si materialele descrise sa fie de folos si altora în interesul pacientilor nostri, al fericirii lor si pentru eficientizarea profesiei noastre. Numai prin aborarea spiritualitatii într-o maniera stiintifica si obiectiva putem face ca psihiatria sa devina o stiinta a bunastarii capabila sa reduca stigmatele si dezabilitatile produse de tulburarile mintale. 
Introducere la modulele programului psihoterapeutic
Primul set alcatuit din cinci module este numit "trezirea" pentru ca este destinat sa va ajute sa recunoasteti ceea ce va aduce fericire. Acesta este telul primului set. Aveti nevoie sa experimentati direct ceea ce considerati ca va aduce multumire si fericire. Trezirea aceasta seamana cu avantajele unei copilarii fericite-trezirea bucuriilor si a minunilor vietii confera acesteia valori pozitive. Primul set arata cum puteti experimenta bucuria si multumirea prin trezirea simturilor corpului, mintii si sufletului. Fiecare modul contine exercitii pentru experimentarea bucuriei. Singurul mod de a cunoaste bucurie si frumusete este prin a le experimenta în propria viata .Cel de-al doilea set de dvd-uri va învata cum sa fiti fericit în mod constant, nu numai ocazional. Pentru aceasta trebuie sa învatam cum sa ne controlam emotiile si sa atingem scopuri în mod stabil si constant, ca un parinte bun. Se cheama iluminare deoarece bucuria este ca o lumina care straluceste asupra ta ca soarele verii. Odata ce esti constient de ce experiente te fac fericit, atunci vei vrea sa îti umpli viata cu aceste momente.
Trebuie sa avem în vedere faptul ca toti avem momente bune si rele, zile bune, zile mai proaste. În alte cuvinte gândurile noastre au o larga varietate de stari. Cel mai înalt punct al gîndurilor este gradul maxim de bucurie si fericire atins; media este modul în care gândim si simtim într-o varietate de situatii. Cel mai scazut punct este modul în care ne simtim înr-o situatie de stres sau nefericita.
În primul set de module vom învata cum sa ne înaltam maximumul starilor si sentimentelor pentru a fi fericit în conditii bune. În cel de al doilea vom învata cum sa ridicam media trairilor prin obtinerea unor stari bune mai des si a unor stari proaste mai rar. Veti învata sa va controlati viata într-un mod care este stabil si productiv. Motivatia este sa faci exact ceea ce vrei, sa fii fericit în mod constant.
Cel de-al treilea set este intitulat "inteligenta intregrata". Toti avem temeri si sensibilitati care ne fac probleme. Toti avem întrebari despre ce da sens si valoare existentei noastre. Anumite situatii sau persoane pot exercita influente puternice asupra noastra, actionând în moduri care ne ranesc. Pentru a întelege aceasta, trebuie sa privim dincolo de ceea ce ne-a conditionat în trecutul nostru si dincolo de traditii, pentru a recunoaste ceea ce are valoare pentru noi cu adevarat, ceea ce da vietii noastre adevaratul ei înteles. Cel de-al treilea set ne ajuta sa recunoastem si sa întelegem influentele interne si externe care ne streseaza sau ne îndeparteaza de ceea ce are valoare pentru noi. Putem învata sa recunoastem aceste piedici si sa le reducem puterea asupra noastra. Putem învata sa recunoastem simbolurile non-verbale folosite de propriul nostru inconstient si influentele externe asupra subconstientului nostru, dupa cum observam în vise si în unele forme de publicitate. Prin recunoasterea si întelegerea acestor influente putem lasa ceea ce este bun în noi sa se exprime. În acest moment viata noastra este umpluta de înteles, semnificatie mai mare decât sinele nostru, ceea ce ne face sa devenim întelepti, alocentrici, si foarte fericiti.  

Bibliografie
1.Cloninger CR. Feeling Guod: The Science of WellBeing. New York, NY: Oxford University Press; 2004.
2.Murray CJL. Lopez AD. eds. The Global Bur-den of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases. Injuries, andRisk Factors in 1990 andprojected to 2020. Cambndge, MA: Harvard University Press: 1996. Global Burden of Disease and Injury Series; vol I.
3.Waish BT. Seidman SN. Sysko R. Gouid M. Placebo response in s t u d i e s o f m a j o r d e - p r e s s i o n : v a r i a b l e , s u b s t a n c_i a l , a n d g r o w i n g . J A M A . 2 0 0 2 : 2 8 7 ( 1 4 ) : 1 8 4 0 - 1 8 4 7 .
F a v a G A . R a f a n e l l i C . G r a n d i S , C o n c_i S . B e l l u a r d o P . P r e v e n t i o n o f r e c u r r e n t d e p r e s s i o n w i t h c o g n i t i v e b e h a v i o r a l t h e r a p y : p r e l i m i n a r y r i n d i n g s . A r c h G e n P s y chiatry. 1998;55(9):816-820.
4.Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, et al: Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) Investigators. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med. 2005:353(12):1209-1223.
5.Huppert FA. Whittington JE. Evidence for the indcpendence of positive and negative well-be-ing: implications for quality of life assessment. BrJ Health Psychol. 2003:8(Pt 1): 107-122.
6.Myers DG, Diener E. The pursuit of happi-ness. SciAm. 1996: 2 7 4 ( 5 ) : 7 0 - 7 2 .
7. S e l i g m a n M . A u t h e n t i c H a p p i n e s s : U s i n g t h e N e w P o s i t i v e P s y c h o i o g y t o R e a l i z e Y o u r P o _ t e n c_i a l f o r L a s t i n g F u l f i l l m e n t . N e w Y o r k , N Y : F r e e P r e s s : 2 0 0 2 .
8.F a v a G A . R a f a n e l l i C . C a z z a r o M , C o n c_i S . G r a n d i S . W e l l - b e i n g t h e r a p y . A n o v e i p s y - c h o t h erapeutic approach for residuai symptoms of affective disorders. Psychol Med. 1998:28(2):475-480.
9.Fava GA. Ruini C. Rafanelli C. et al. Well-being therapy of generalized anxiety disorder. Psychother Psychosom. 2005:74(1 ):26-30.
10.D'Souza RF, Rodrigo A. Spiritually augmented cognitive behavioural therapy. Australas Psychiatry. 2004; 12(2): 148-152.
11.Emmons RA, McCullough ME. Counting blessings versus burdens: an experimen_tal investigation of gratitude and subjective well-being in daily life. J Pers Soc Psychol. 2003:84(2):377-389.
12.Cloninger CR. Svrakic DM. Przybeck TR. A psychobiological model of temperament and character. Arch Gen Psychiatry. 1993:50(12): 975-990.
13.Cloninger CR, Svrakic NM. Svrakic DM. Role of personality self-organization in de-velopment of mental order and disorder. Dev Psychopathol. 1997:9(4):881 -906.
14.Farmer A, Mahmood A, Redman K, et al. Aacter Inventory scales in major depression. Arch Gen Psychiatry. 2003:60(5):490-496.
15. Cloninger CR. A practicai way to diagnosis personality disorder: a proposal. .J Personal Disord. 2000:14(2):99-108.
1 6. Tome MB, Cloninger CR. Watson JP, Isaac MT. Serotonergic autoreceptor blockade in the reduction of antidepressant latency: per_sonality variables and response to paroxetine and pindoiol. J Aff'ect Disord. 1997:44(2-3): 101-109.
17.Bulik CM, Sullivan PF. Joyce PR. Carter FA, Mclntosh VV. Predictors of 1 -year treatment outcome in bulimia nervosa. Compr Psychia-try. 1998:39(4):206-214.
18.Burns DD, Feeling Good: The New Mood Therapy. New York, NY: William Morrow & Co: 1980.
19.Beck AT. Beyond belief: A theory of modes, personality. and psychopathology. In: Salkovs-kis PM, ed. Frontiers of Cognitive Therapy. New York. NY: The Guilford Press: 1996:1-25.
20.Beck AT, Freeman A. Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York, NY: The Guilford Press: 1990.
21.Teasdale JD. Moore RG. Hayhurst H, et al. Metacognitive awareness and prevention of relapse in depression: empirical evidence. J Consult Clin Psychol. 2002:70(2):275-287.
22.Teasdale JD, Segal ZV, Williams JM, et al. Pre_vention of relapse/recurrence in major depres_sion by mindfulness-based cognitive therapy. J Consult Clin Psychol. 2000;68(4):6l5-623.
23.Ma SH. Teasdale JD. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: replication and exploration of differential relapse preven_tion effects. J Consult Clin Psychol. 2004: 72(l):31-40.
24.Linehan MM. Cognitive-behavioral Treat_ment of Borderline Personality Disorder. New York. NY: The Guilford Press: 1993.
24.Chalmers DJ. The Conscious Mind: In Search of a Fundamental Theory. New York. NY: Oxford University Press; 1996.
25.Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Principles of Neural Science. New York. NY: Mc-Graw-Hill; 2000.
26.Frankl VE. Man 's Search for Meaning: An Introduction to Logotherapy. New York, NY: Simon & Schuster: 1959.
27.Frankl VE.The Unheard Cry for Meaning: Psychotherapy and Humanism. New York. NY: Pocket Books; 1978.
28.Cloninger CR. The Science of Wetl-Being: The Essentials of Psychopathology. New York. NY: Oxford University Press: 2006.
29.Vaillant GE. Milofsky E. Natural history of male psychological health: IX. Empirical evidence for Erikson's model of the life cycle. Am J Psychiatry. 1980:137(11): 1348-1359.
30.Cloninger CR. Svrakic DM. Integrative psychobiological approach to psychiatric assessment and treatment. Psychiatry. 1997:60(2): 120-141.
psychiatric annals 36:3 | march 2006

13.6. A lucra cu chestiuni spirituale

Evidenta din ce în ce mai mare sugereaza ca religia si spiritualitatea au efecte benefice asupra sanatatii. Etichetarea drept "patologic" si diagnosticarea gresita pot rezulta într-un tratament neadecvat si astfel sa intensifice starea proasta a pacientului.
În 1994, Manualul de diagnosticare si statistica a tulburarilor mintale, editia a 4-a (DSM-IV), a introdus un nou cod V intitulat " Problema spirituala sau religioasa ", recunoscând ca exista o categorie de experiente religioase/spirituale ce produc tulburari care nu sunt de natura patologica. O problema spirituala sau religioasa nu este o tulburare mintala, ci o stare ce necesita atentie medicala.
V62.89 Problema religioasa sau spirituala
Aceasta categorie poate fi utilizata cînd centrul atentiei clinice îl constituie o problema religioasa sau spirituala.Exemplele în acest sens includ experientele detresante care implica pierderea sau punerea sub semnul întrbarii a credintei, problemele asociate cu convertirea la o noua credinta ori punerea sub semnul întrebarii a valorilor spirituale, care pot sa nu fie legate în mod necesar de o biserica organizata sau de o institutie religioasa.

Tipuri de probleme spirituale
Religie, credinta, valoare morala, probleme existentiale

Exemple concrete implica tulburari legate de pierderea credintei sau nedumerire privitoare la credinta, convertire la o noua religie sau secta/confesiune, sau de probleme existentiale, morale. Multi oameni în pericol sa îsi piarda viata sau bolnavi incurabili apeleaza la metode de rezistenta ce tin de religie, în timp ce altii experimenteaza pierderea sau neîncrederea în credinta. Chestiuni existentiale cum ar fi recapatarea unui sens al vietii se ivesc la pacientii ce sufera de boli grave, traume, sau abuz de substanta. Într-adevar, cele mai frecvente chestiuni ce tin de religie si spiritual si la care se fac referiri în literatura de specialitate privesc boli fizice.
Pe de alta parte, experientele religoase pot fi asociate cu psihopatologia în situatii clinic-medicale, cum ar fi posesie demonica, scrupulozitate (gânduri obsesive despre pacat), sau implicarea în noi miscari si culte religioase.
Experiente anormale

O experienta anormala este definita ca o deviatie de la modul general de a privi realitatea.Tipologia propusa de numerosi experti este variata. O varietate de experiente anormale : examinarea evidentei stiintifice, publicata de catre Asociatia psihologilor americani, a examinat 10 experiente religioase, inclusiv experientele mistice, experientele din preajma mortii, experiente de rapiri de catre extrateristri si experiente de legaturi psihice, cum ar fi telepatia, clarviziunea, cunoasterea anticipata.
Aceste experiente se suprapun considerabil peste cele 8 tipuri de probleme spirituale propuse de Lukoff et al., a carui tipologie era bazata pe cercetari de specialitate sistematice. De asemeanea de notat este cercetarea sistematica a articolelor din Medline despre chestiuni spirituale si religioase. Aceste patru tipuri sunt incluse în 10 forme de urgente spirituale descrise de Grof. Alte tipuri de probleme spirituale includ experiente vizionare, experiente psihice, experiente legate de obsesii, experiente legate de meditatie si de practica spirituala. Acest articol nu îsi propune sa discute despre fiecare forma de manifestare si durata ei. Vom descrie pe scurt doua forme cercetate în profunzime si vom recomanda cititorilor interesati sa îi cerceteze pe Grof, Lukoff, Turner, si Cardena pentru informatii asupra celorltalte tipuri. In general studiile au descoperit prea putine legaturi între experientele religioase si psihopatologie. Într-adevar în urma multora dintre aceste experiente s-au demonstrat practic schimbari majore în bine. Majoritatea acestor experiente nu au cauzat o ruptura în functionalitatea psihologica, sociala, ocupationala si nu au necesitat tratament. Totusi, unele persoane pot manifesta dificultati psihologice interpersonale, cum ar fi teama de ridicol sau de respingerea celorlalti, un sentiment de izolare, dificultati în reconcilierea experientelor lor cu conceptiile, valorile, stilul de viata de mai înainte.Forma complicata a fost descrisa ca o urgenta spirituala, atunci când o persoana manifesta tulburare suficient de mare pentru a cauza o ruptura în functionalitatea psihosociala si profesionala.
Manifestarile experientelor anormale pot implica emotii intense, viziuni, un proces neobisnuit al gândirii, tremor si senzatie de caldura si energie. Fie ca unele experiente anormale se produc în mod spontan, fara factori ce au produs evenimentul, altele pot fi precipitate de situatii de stres, cum ar fi o boala fizica sau pierderea unei relatii apropiate,, sau implicarea profunda în practici spirituale cum ar fi meditatia, yoga, rugaciunea.

Experientele mistice.

Definitiile date experientelor mistice, folosite în cercetare si publicatiile de specialitate, variaza în mod considerabil. Totusi multi oameni de stiinta sustin ca o experienta mistica difera de starea normala de constientizare si ca lasa impresia de a fi întâlnit o realitate diferita sau mai mare de realitatea de zi cu zi. Numeroase sondaje au descoperit ca 30-40 % dintre persoane au avut experiente mistice în care au simtit ca si cum s-ar afla aproape de o forta spirituala ce i-a înaltat deasupra propriei persoane ; procentajul a crescut în ultimii 30 de ani.
Experientele mistice dureaza în mod tipic între 1 ora si 3 ore si ating un nivel al inefabilului. Persoanele respective spun ca au înregistrat un sentiment de unitate cu toate lucrurile, lipsa de timp si de spatiu, pierdere a sinelui. Viziuni, voci, telepatie, contact cu cei morti, un nou simt al scopului vietii, exaltare sunt de asemenea descrise. Cercetarea sugereaza ca experientele mistice sunt adesea corelate cu o mai buna functionalitate psihologica si pot promova vindecare si schimbare de natura psihologica.
Studiile au demonstrat în mod consecvent ca experientele din apropierea mortii sunt asociate cu efecte pozitive si de durata, inclusiv o atitudine mai empatica, mai multa implicare în viata de familie, un ridicat sens si înteles al vietii, mai mult interes în spiritualitate, mai putina teama de moarte, o credinta mai puternica în viata de dupa moarte, o mai mare apreciere a lucrurilor simple
Aspecte referitoare la tulburari mintale

Tulburarile psihiatrice pot include experiente spirituale tulburatoare/neplacute. De exemplu, pacientii cu tulburari depresive grave pot dezvolta iluzii ce se asociaza starii respective, cum ar fi ideea unui control demonic sau a unei pedepse divine. Oamenii cu faze maniacale, sau cu tulburari bipolare, sau cu tulburare schizoafectiva pot crede ca au o misiune religioasa de împlinit. În plus, pacienti cu tulburari provocate de abuz de substanta au halucinatii, cum ar fi vederea îngerilor, sau auzirea de voci de la Dumnezeu. Multe persoane cu tulburari mintale au experiente spirituale neplacute si conceptii care ajung în centrul atentiei tratamentului. Aceast lucru ar trebui notat prin atribuirea unui diagnositc aditional ce tine de domeniul problemelor religioase sau spirituale.
Pe de alta parte, problemele spirituale pot coexista cu sau contribui la psihopatologie, dupa cum e demostrat de un studiu de caz. Mr. V a trecut printr-o NDE la vârsta de 4 ani, când a urcat un copac si a fost electrocutat de catre un fir electric ce se afla de-aspura capului. În timpul resuscitarii, a simtit ca este în comunicare atât cu tatal decedat cât si cu Hristos. Dupa aceasta experienta el a fost convins ca a fost salvat de Hristos si ca are o misiune de îndeplinit. A început sa îsi puna întrebari despre activitatile lui zilnice ca student de liceu, ca membru al unei formatii rock, ca jucator în echipa de fotbal. A început sa se simta confuz deoarece nu-si putea împaca noua importanta dobândinta cu viata lui zilnica. Nu era în stare sa vorbeasca cu altii despre experientele lui si se simtea înstrainat de semenii lui. A continuat sa traiasca rememorari si cosmaruri ale accidentului. Astfel a intrat în depresie si a început sa abuzeze de alcool si de cocaina. Pe lânga diagnosticul de tulburare posttraumatica, tulburare depresiva grava, tulburare provocata de abuz de substanta, i s-a atribuit si diagnosticul de problema spirituala sau religioasa.

Evaluarea problemelor spirituale

Medicii ar trebui sa evalueze educatia religioasa si spirituala a pacientului, afilierea religioasa, practicile, conceptele de ordin spiritual. De asemenea ar trebui sa încerce sa înteleaga daca implicarea religioasa/spirituala si tuburarile mintale se întrepatrund într-un anume mod. De asemenea ar trebui sa încerce sa stabileasca daca pacientii lor dispun de resurse religioase/spirituale care ar putea fi folosite în terapie pentru a ajuta la ameliorare, vindecare, schimbare.
În timp ce anumite experiente spirituale pot provoca tulburari, multe dintre ele nu necesita diagnosticare sau interventie psihiatrica. Daca tulburarea se agraveaza atât cât sa necesite atentie medicala, ar tebui sa se adauge un diagnostic cum ar fi problema spirituala sau religioasa.
Modul de prezentare a anumitor probleme spirituale sau religioase - în special în cazurile intense- poate semana cu o tulburare psihotica. Multi autori au stabilit o serie de criterii de diferentiere a tulburarilor spirituale de cele psihotice. O ampla revizuire a cercetarilor asupra experientelor mistice si a efectelor tulburarilor psihotice au facilitat conturarea unor criterii ce au favorizat diagnosticarea unei probleme spirituale, asa cum se poate vedea în schema de mai jos.

CRITERII DE DIAGNOSTICARE A UNEI PROBLEME SPIRITUALE

1. Toate criteriile de mai jos trebuie sa fie prezente:
1. dispozitie extatica, un sens de exaltare, o bucurie imensa.
2. sentimentul dobândirii de cunostinte în tainele adevarului
3. modificari perceptuale de la senzatii acutizate pâna la halucinatii vizuale si auditive
4. iluzii (daca prezente) ce au teme legate de mitologie
5. lipsa unei dezordini conceptuale evidentiate de incoerenta, tulburari în gândire, blocaje
1. Cel putin doi dintre indicatorii efectelor pozitive trebuie sa fie prezenti
1. o buna functionalitate înaintea episodului respectiv
2. o invazie acuta de simptome pe o perioada de trei luni sau mai putin
3. fenomene ce însotesc precipitanti ai stresului
4. atitudine pozitiva de explorare/investigare a experientei

Studiu de caz

Dl. C era un vietnamez american bilingv, în vârsta de 18 ani care a fost adus la spital de familia lui datorita unui coportament bizar. Era fizic sanatos si nu avusese nici un episod anterior de tulburare minta si nici antecedente de consum de substanta. A fost crescut într-o familie catolica ce a imigrat în America atunci câmd el era în vîrsta de 11 ani. Cu doua luni înaintea spitalizarii el s-a despartit de prietena lui cu care avusese o relatie timp de doi ani. De atunci a început sa-si petreaca ziua citind carti religioase si rugându-se. A început sa auda voci vorbind despre bine si rau. Cu doua zile înaintea spitalizarii, a mers descult prin vecinatate, punând etichete religioase în usile oamenilor.
Si-a murdarit salteaua si dormea pe ea dezbracat. El a marturisit ca aude voci ale binelui si raului si sustinea ca poate citi gândurile oamenilor si ale animalelor. A devenit izolat si tacut în prezenta asistentului care îl pazea în spital. Se aseza pe podea în pozitie de lotus, meditând. În alte cazuri, statea pe podea înfasurat numai cu o haina rupta în jurul soldului. Pentru a atenua simptomele psihotice i s-a prescris risperidone în doza de 1 mg de doua ori pe zi, dar a refuzat orice medicamentatie. I s-a permis sa stea în camera singur fara sa fie deranjat.
Pe masura ce a devenit mai comunicativ 3 zile mai târziu, el a explicat ca a citit o carte ce descria modul în care au trait Iisus si apostolii Lui. El voia sa îi imite prin îmbracaminte si mod de viata. Dormind pe podea simtea ca este mai aproape de animale si ca le iubeste mai mult. Pretindea ca poate vedea binele si raul din oameni dupa ochii lor. A admis ca s-a simtit confuz si rupt de realitate în ultimele zile dar a negat ca s-ar simti deprimat.
Echipa de medici i-au dat dignosticul de urgenta spirituala. A fost consiliata familia în legatura cu comportamentul lui si i s-au oferit indicatii prin care sa îl ajute. Cu încurajarea familiei, a început sa ia risperidone, în doza mai mica, de 0,5 mg la culcare. A fost sfatuit sa fie atent la senzatiile lui fizice, cum ar fi atingerea si sa observe mediul înconjurator mai mult decât propria lume interioara. În urmatoarele trei zile a început sa îsi recapete simtul realitatii. A început sa realizeze ca vocile pe care le aude sunt de fapt propriile gânduri. În loc sa pretinda ca poate citi gândurile oamenilor, a realizat ca poate doar sa interpreteze oamenii în functie de limbajul corpului lor. El a sustint ca aceasta experienta l-a facut mai iubitor. Si-a exprimat dorinta de a deveni preot pentru a-i ajuta pe altii. A fost externat dupa 7 zile. A ales sa nu fie însotit de de serviciile unui asistent psihiatric dar a fost de acord sa se întâlneasca cu preotul în mod regulat.

Abordari terapeutice

În general, chestiunile spirituale sau religioase tin de intimitate si de o zona a sacrului. Astfel, stabilirea ueni relatii de încredere si a unei aliante este cruciala în explorarea aspectelor religioase/spirituale. West a sugerat câteva trasaturi care ajuta la construirea unei aliante deschise spiritualului si care sa inspire siguranta în psihoterapie. Aceste trasaturi includ:acceptarea faptului ca terapia poate fi un spatiu spiritual; ascultarea în mod profund, holistic a impresiilor, cuvintelor, impresiilor spirituale; convorbire autentica si împartasirea sentimentelor; acceptarea experientelor care se produc.

A lucra cu chestiuni existentiale, religioase, legate de credinta, morala, valoare

Comitetul asociatiei psihiatrilor americani în chestiuni de religie si psihiatrie recomanda ca psihiatrii sa îsi pastreze respectul empatic fata de credintele pacientilor si sa nu îsi impuna propriile convingeri asupra acestora.Multi autori sugereaza necesitatea ca medicii sa adopte o atitudine respectuoasa fata de clientii lor care pot apartine anumitor medii religioase. Ei trebuie sa fie constienti de propria mostenire spirituala si de propriile lor valori si sa înteleaga cum propriile conceptii religioase pot influenta gândirea medicala prin subiectivismul lor. Ei ar trebui sa aleaga informatii de fond despre conceptiile religioase ale pacientilor si sa îi încurajeze sa îsi regaseasca forta apelând la propriile resurse spirituale.Ar trebui sa îsi îmbunatateasca cunostintele si sa manifeste empatie în legatura cu alte traditii religioase si sa contureze abordari terapeutice ale pacientilor pe baza acestor cunostinte.Anumiti terapeuti teisti sustin ca exista norme morale ce promoveaza sanatatea si bunastarea si ca este etic sa se transmita si sa se sprijine valori morale. În orice caz, scopul principal al medicului este sa stimuleze motivatia pacientilor si nu sa fie misionarii unei anumite valori. Medicul ar trebui sa respece valorile pacientilor, indiferent daca acestia sunt sanatosi sau bolnavi, ajutându-i sa îsi gaseasca propriile resurse de întarire si de gasire a unui scop.
Medicii pot trasmite valori sanatoase în mod respectuos si sa permita persoanei sa fie autonoma si sa suporte consecintele.
A lucra cu experiente anormale

Griffith descrie un numar de atitudini si metode ce pot ajuta în conturarea unor dialoguri terapeutice pentru includerea experientelor spirituale.
Acestea includ: încurajarea unei atitudini de curiozitate si siguranta; cultivarea unui climat de deschidere si respect, permitând o flexibilitate în structura terapiei; acordarea atentiei sentimentelor si senzatiilor corpului pentru ca experientele spirituale sa fie recunoscute, întelese, exprimate; ascultarea atenta a ceea ce este descris/relatat de catre pacient în mod spontan.
Lucrând cu experientele anormale, rolul medicului este sa sustina si sa încurajeze pacientul fara a-l judeca. Medicii ar trebui sa conduca experienta catre normalitate la momentul potrivit. Mai degraba decât sa încerce sa stabileasca daca experienta este "reala", s-a întâmplat, el ar trebui sa se orienteze spre evaluarea modului în care pacientul interpreteaza experienta. Medicii pot ajuta pacientii sa exploreze întelesul experientelor si îi pot încuraja în directia unei evolutii sau a unei schimbari.
Gradul de asistenta cerut de experientele spirituale variaza în functie de intensitatea experientei.Pentru formele medii, asigurarea unui mediu de siguranta si sprijin poate fi suficienta. Prezenta plina de întelegere a terapeutului si a persoanelor din familie ofera un climat benefic procesului de vindecare. Educarea pacientului despre cresterea potentiala si despre durata limitata a procesului poate ajuta la reducerea disconfortului. Familia si prietenii importanti ar trebui implicati oferindu-li-se cât mai multe informatii despre situatie.
Daca problema se îmbina cu functionalitatea zilnica, atunci trebuie luate masuri în mod particular. Refacerea unei legaturi cu realitatea, redirectionarea atentiei, catarsisul, sunt pasi terapeutici importanti pentru facilitarea vindecarii. Pacientii trebuie încurajati sa îsi exprime experientele prin intermediul unor forme de expresivitate, cum ar fi desenarea pe nisip, muzica, dans, desen, scris. Ar tebui sa fie îndemnati sa exploreze întelesul simbolic al experientelor lor. Readucerea la realitate se poate face prin atentia la senzatiile corpului, o plimbare în natura, munca cu plantele în gradina, legatura cu persona dintr-un grup de sprijin, mâncând .
Când avem în tratament urgentele spirituale este necesara o expertiza din discipline variate. Când este cazul, medicii trebuie sa colaboreze cu terapeutii orientati catre spiritual sau cu consilieri pastorali sau sa prezinte pacientul unui grup de sprijin spiritual.
O persoana care a experimentat urgenta spirituala ar trebui monitorizata îndeaproape datorita comportamentului auto-distruciv, a dezorientarii, a fricii. Spitalizarea poate fi necesara daca persoana risca sa îsi faca rau siesi sau altora. Multe dintre medicamentele pshitrope pot stopa procesul natural de revenire prin estomarea constiintei de sine, si prevenind un potential catarsis terapeutic. Minimalizarea folosirii tratamentului permite observarea pacientului în starea sa cea mai naturala în vederea unei evaluari cât mai precise. Doze mici de tranchilizante pot fi indicate în situatii în care încetinirea procesului este necesara pentru a preveni efecte daunatoare.

Lucrul cu chestiuni ce concureaza cu dezordinile mintale

Abordarea chestiunilor si experientelor religioase si spirituale în cazul unui pacient cu tulburare psihotica poate avea influente benefice în terapie. În special în faza post-acuta, medicii îsi pot ajuta pacientii sa exploreze continuturile spirituale ale halucinatiilor si ale iluziilor, pentru a gasi o cale de patrundere psihologica si modele arhetipale care au un potential de dezvoltare. În plus, spiritualitatea a fost încorporata ca un element cheie în dinamica de recuperare. Cercetarea a demonstrat ca spiritualitatea unui pacient joaca un rol important în amelioararea starii de disconfort si în problemele unei îmbolnaviri grave, inclusiv în tulburarile mintale.
Medicii recunosc din ce în ce mai mult necesitatea de a lua în considerare viata si experienta religioasa a pacientilor lor, desi putini au fost instruiti în evaluarea chestiunilor de aceasta natura. Importanta întelegerii problemelor spirituale si religioase si a dezvoltarii unor scheme eficiente de tratament este recunoscuta ca o competenta majora a practicii psihiatrice.
Comisia de acreditare a organizatiilor de sanatate mandateaza evaluarea de rutina a nevoilor spirituale si faptul ca elementul spiritual al vietii unei persoane poate fi luat în considerare în îngrijirea sanatatii.
O atentie deosebita si lipsita de judecati de valoare acordata aspectelor spirituale sau religioase poate contribui semnificativ la calitatea si eficienta efortului medicului. În plus, medicii se pot familiariza cu literatura de specialitate privitoare la diferitele probleme spirituale si cu abordarile terapeutice. Ei pot alege sa adopte practici individuale si sa recurga la psihoterapia cu orientare spirituala.

Bibliografie

Dr. Yang este profesor doctor, Departamentul de Psihiatrie, Universitatea din California San Francisco si psihiatru la Spitalul general San Francisco, CA. Dr. Lukoff este profesor de psihiatrie, Departamentul de psihologie umanistica si transpersonala, Saybrook Graduate School, Petulama CA. D. Lu este profesor în psihiatrie clinica, departamentul de psihiatrie, Universitatea California San Francisco.
1.Matthews DA. McCulIough ME, Larson DB, et al. Religious commitment and health status: a review of the research and implications for family medicine. Arch Fam Med. 1998;7(2):118-124.
2,Grof S. Grof C. Spiritual Emergency: When Personal Transformation Becomes a Crisis. New York, NY: Penguin Putnanr. 1989.
3.Bragdon E. A Suurce Bookfor Helping People With Spiritual Problems. Aptos. CA: Lighten-ingUp Press: 1993.
4.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington. DC: American Psychiat_ric Publishing; 1994.
5.American Psychiatric Association. Diagnos_tic and Statistical Manual of Mental Disor_ders [text revision]. 4th ed. Washington. DC: American Psychiatric Publishing; 2000.
6.Lukoff D. Lu FG. Turner R. Cultural considerations in the assessment and treatment of re_ligious and spiritual problems. Psychiatr Clin NorthAm. 1995;18(3):467-485.
7.Josephson AM, Wiesner IS. Worldview in psy_chiatric assessment. In: Josephson AM, Peteet JR. ed. Handbook of Spirituality and Worldview in Clinical Practice. Arlington. VA: American Psychiatric Publishing; 2004: 15-30.
8.Oxman TE. Freeman DH Jr. Manheimer ED. Lack of social participation or religious strength and comfort as risk factors for death after cardiac surgery in the elderly. Psychosom Med. 1995;57(1):5-15.
9.Albaugh IA. Spirituality and life-threatening illness: a phenomenologic study. Oncol Nurs Forum. 200J;30(4):593-598.
10.Turner RP, Lukoff D, Bamhouse RT. Lu FG. Religious or spiritual problem. A culturally sensitive diagnostic category in the DSM-IV. .1 Nerv Meni Dis. 1995; 183(71:435-444.
11.Fallot RD, Heckman JP. Religious/spiritual coping among women trauma survivors with mental health and substance use disorders. J Behav Health Sen- Res. 2005;32(2):215-226.
12.Richards PS, Bergin AE. A Spiritual Strategy for Counseling and Psychotherapy. 2nd ed. Washington, DC: American Psychological Association; 2005.
13.GalanterM. Cults: Faith, Healing, and Coercion. New York, NY: Oxford University Press: 1999.
14.Cardena E, Lynn SJ. Krippner S. Varieties of Anomalous Experience: Examining the Scientific Evidence. Washington, DC: American Psychological Association: 2000.
15.Lukoff D, Tumer R, Lu F. Transpersonal psychology research review: psychoreligious dimensions of healing. J Transpersonal Psy-chol. 1992;24(l):41-60.
16.Lukoff D, Turner R. Lu F. Transpersonal psychology research review: psychospirituai dimensions of healing. .1 Transpersonal P.vv-chol. 1993:25(1): 11-28.
17.Lukoff D, Provenzano R, Lu F, Turner R. Religious and spiritual case reporis on MED-LINE: a systematic analysis of records from 1980 to 1996. Altern Ther Health Med. 1999: 5(l):64-70.
18.Lukoff D. DSM-IV Religious & Spiritual Problems. 2004. Available at: _HYPERLINK "http://www"_http://www_. _HYPERLINK "http://internetguides.com/dsm4/dsmrsproblem.pdf"_internetguides.com/dsm4/dsmrsproblem.pdf_. Accessed February 7. 2006.
19.Greyson B. The near-death experience as a focus of clinical attention. ./ Nerv Ment Dis. 1997:185(5):327-334.
20. Lukoff D, Lu F, Turner R. Toward a more culturally sensitive DSM-IV. Psychoreligious and psychospiritual problems. J Nerv Ment Dis. 1992:180(111:673-682.
21.Wulff DM. Mystical experience. în: Carde_na E. Lynn, SJ. Krippner S, ed. Varieties of Anomalous Experience: Examining the Scientific Evidence. Washington. DC: American Psychological Association; 2000:397-440.
22.Gallup G. Lindsay DM. Surveying the Reli_gious Landscape: Trends in US Beliefs. Harrisburg, PA: Morehouse Publishing; 1999.
23.Greeley AM. The Sociology of the Paranor_mal, a Reconnaissance. Beverly Hills, CA: Sage Publications; 1975.
24.Lukoff D. The diagnosis of mystical experi_ences with psychotic features. J Transperson_al Psychol. 1985:17(2): 155-181.
25.Hardy SA. The Spiritual Nature of Man: A Study of' Contemporani Religious Experience. Oxford. England: Clarendon Press: 1979.
26.Moody R. Life After Life. New York, NY: Bantam Books: 1975.
Ring K. Lessons from the Light: What We Can Learn from the Near-death Experience. Need-ham. MA: Moment Point Press: 1998.
27.van Lommei P, van Wees R, Meyers V. Elf-ferich 1. Near-death experience in survivors of cardiac arrest: a prospective study in the Neth-erlands. Lancet. 2001:358(9298):2039-2045.
28.Greyson B. Neardeath experiences. In: Cardena E. Lynn, SJ. Krippner S, ed. Variet_ies of Anomalous Experiences: Examining the Scientific Evidence. Washington, DC: Ameri_can Psychological Association: 2000.
29.Berenbaum H, Kerns J, Raghavan C. Anoma_lous experiences. peculiarity, and psycho-pathology. In: Cardena E, ed. Varieties of Anomalous Experience: Examining the Sci_entific Evidence. Was h i n g t o n . D C : A m e r i c a n P s y c h o l o g i c a l A s s o c i a t i o n : 2 0 0 0 : 2 5 - 4 6 .
30. W e s t M . I d e n t i t y , n a r c i s s i s m a n d t h e e m o c_i o n _ a l c o r e . J A n a l P s y c h o l . 2 0 0 4 ; 4 9 ( 4 ) : 5 2 1 - 5 5 1 .
31. A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n . G u i d e l i n e s r e g a r d i n g p o s s i b l e c o n f l i c t b e t w e e n p s y c h i a t r i s t s ' r e l i g i o u s commitment and psychiatric practice. Am J Psychiatry. 1990:147(4):542.
32-Griffith JL. Griffith ML. Encountering the Sacred in Psychotherapy. New York. NY: The Guilford Press: 2002.
33.Sperry L, Shafranske EP. Spiritually Oriented Psychotherapy. Washington, DC: American Psychological Association: 2005.
34.Richards PS, Bergin AE. Handbook of Psy_chotherapy and Religious Diversity. Wash ington, DC: American Psychological Associa lion; 2000.
35.Peteet JR. Doing the Right Thing: An Ap proach to Moral Issues in Mental Healt. Treatment. Washington DC: American Psychiatric Association: 2004.
36.Bergin A. Values and religious issues in psychotherapy and mental health. Am Psychc l991;46(4):394-403.
37.Hastings A. A counseling approach to par psychological experience. J Transperson Psychol. 1983;15(2):143-167.
38.Târg E, Schlitz M. Irwin HJ. Psi-related e periences. In: Cardena E, Lynn, SJ, Krippr S, ed. Varieties of Anomalous Experience: L amining the Scientific Evidence. Washingu DC: American Psychological Associatic 2000:219-252.
39.Lukoff D. Transpersonal psychotherapy w psychotic disorders and spiritual emerg cies with psychotic features. In: Scot BW, Chinen AB. Battista JR. ed. Textbool Transpersonal Psychiatry and Psychok New York, NY: Basic Books; 1996.
40.Larson D, Lu F. Swyers J. Model Curriculum for Psychiatry Residency Training Program Religion and Spirituality in Clinical Prac Rockville, MD: National Institute for He; care Research: 1996.
41.Comprehensive Accreditation Manual Hospitals. Joint Commission for the Acetation of Healthcare Organizations.2005
42. Sterz si Shafranske Psihoterapia orientata spiritual
43. Richards si Bergin. Manual despre diveristatea psihoteraiei si religiei
44. DSM IV-1994-Ed.Asociatia Psihiatrilor Liberi din România

13.7. Spiritualitate si psihiatrie: încorporarea dimensiunii spirituale in practica medicala
Judecând dupa numarul crescând de articole si carti comerciale care apar pe aceasta tema, este clar ca multi indivizi cauta noi moduri de a integra spiritualitatea în viata lor cotidiana. Cercetarile arata ca 94% dintre americani cred în Dumnezeu, 9 din 10 se roaga, 97% cred ca rugaciunile lor sunt ascultate si 2 din 5 afirma ca au trait experiente spirituale ce le-au schimbat viata. Astfel nu ar trebui sa fie deloc surprinzator ca unii pacienti vor ca psihiatrii lor sa integreze dimensiunea spirituala în psihoterapie si în tratamentul psihiatric. 
Spiritualitate si contextul în schimbare al practicii medicale
Patru dimensiuni interdependente caracterizeaza contextul acestei chestiuni: pacientii, dezvoltarile profesionale si stiintifice si cadrul tratamentului. 
Pacientii
Potrivit lui Steere, americanii îndepartati de traditii religioase cauta vindecare nu numai pentru durerea lor fizica si emotionala, ci si un sens al integritatii lor si si al bunastarii. Ei de asemenea sunt în cautarea unei directii spirituale care sa le aduca scop, rost si un sens al împlinirii launtrice. Mai mult, întrucât multi dintre acesti indivizi manifesta simptome psihiatrice si functionalitate slabita, ei cauta si o "vindecare".
Aceasta tripla cautare pentru vindecare, directie spirituala si tratament ofera fundalul apropierii între psihoterapie si spiritualitate si îi determina pe acesti indivizi sa urmeze tratament psihiatric.
Psihiatrii
London considera ca indiferent de rolul lor, psihiatrii si psihoterapeutii, în lipsa de institutie religioasa, devin "preotii laici" ai zilelor noastre. Multor psihiatri li s-a cerut sfat medical de catre pacienti. Psihiatrii însisi pot experimenta o anumita foame spirituala pe care pacientii lor cauta sa o satisfaca.
E posibil ca si ei sa caute împlinire în vietile lor personale si profesionale. Si ei pot cauta un echilibru în viata lor, date fiind valurile de schimbari care remodeleaza modul de îngrijire a sanatatii. Ei se pot si angaja în practici spirituale cum ar fi rugaciunea si meditatia. Totusi, multi medici psihiatri nu au o practica formala pentru integrarea dimensiunii spirituale în practica medicala si multi se întreaba daca aceasta functie pâna acum ocolita nu ar trebui sa fie parte legitima a practicii psihiatrice.  
 
Dezvoltari profesionale si stiintifice

Un timp, religia a fost considerata ca irelevanta în cel mai bun caz si ca daunatoare în cel mai rau caz.
Totusi, în ultimul timp aceasta atitudine a început sa se schimbe. Motivul pare sa fie o combinatie între foamea spirituala a vestului si un numar în crestere de studii care arata ca religia si spiritualitatea pot influenta pozitiv sanatatea mintala si bunastarea psihologica. Ca rezultat, domeniile psihiatriei si cel al sanatatii mintale încep sa îsi revizuiasca atitudinea sceptica si adversa implicarii problemelor religioase si spirituale în în contextul psihoterapiei si al tratamentului psihiatric. Un indicator al acestei reapropieri a fost cerinta Consiliului de Acreditare pentru Educatia Medicilor Absolventi  (ACGME), ca din 1 ianuarie 1995 orice practica medicala a rezidentilor sa includa religie si spiritualitate în curriculum. 
Cadrul terapeutic, tratamentul
Steere sustine ca numarul în crestere de oameni fara apartenenta spirituala va determina pe lânga cele doua sectoare ale sistemului sanatatii-public si privat-un al treilea care este în evolutie. El prevede ca acest al treilea sector va fi compus din psihiatri si terapeuti "care aleg sa dezvolte si sa asigure o dimensiune a prezentei spirituale în munca lor. Ei vor face aceasta ca raspuns la cererile celor fara apartenenta spirituala si datorita propriilor nevoi pentru un sens al prezentei spirituale care nu se va diminua nici nu va disparea." 
Nivele de încorporare a spiritualitatii în practica medicala
Exista mai multe moduri prin care psihiatrii pot încorpora dimensiunea spirituala în practica lor medicala.pentru o ilustrare mai ampla, 4 niveluri de integrare pot fi descrise : 1) evaluarea spiritualitatii; 2) procesarea problemelor spirituale si religioase ale pacientilor; 3) dezvoltarea unei filosofii integrative a încorporarii dimensiunii spirituale în  practica medicala; 4) integrarea dimensiunii spirituale si religioase în vietile personale ale psihiatrilor.
Nivelul I
Acest nivel încorporeaza toate cele patru caracteristici. Gersten descrie nivelul I de încorporare a spiritualului si practica sa psihiatrica orientata spre spiritualiate precum si efortul lui zilnic de a integra conceptele spirituale în practica profesionala a psihiatriei .
Gersten descrie modul sau de evaluare a pacientului: el sondeaza adânc în manifestarile subtile ale bolii si ale dificultatilor metabolice, despre statutul social, financiar, relational, familie, serviciu, factori de stres, sanatate. El pune întrebari si despre moduri de recreere, talente, educatie religioasa, ca si despre conceptii si practici religioase. El urmareste obtinerea unei vederi de ansamblu asupra vietii pacientului pentru a întelege mai bine simptomele într-un context mai larg.
El prescrie si tratament medicamentos atunci când este necesar si dupa cum indica discutia psihoterapeutica. Exercitii de imaginatie si practici spirituale sunt introduse atunci când este cazul. Gersten crede ca psihiatria traditionala pune accent pe "partea întunecoasa, pe umbre, pe inconstient, fara sa conduca spre partea luminoasa, pozitiva. E esential sa fie luate în considerare ambele aspecte...Psihiatria spirituala elibereaza persoana spre ceva ce Îl contine pe Dumnezeu si spiritul în ecuatie. Astfel, el sustine o ecuatie echilibrata în care sunt identificate slabiciunile si fortele/potentialul pacientului sau si subliniaza dezvoltarea acestui potential. Mai mult, Gersten crede ca rolul psihiatriei cu orientare spirituala este sa îsi ajute pacientii sa îsi identifice propria spiritualitate astfel încât sa se poata vindeca fizic si psihic. El noteaza ca psihiatria orientata spre spiritual este despre "Dumnezeu, credinta si speranta. De asemenea ea implica a actiona în mod corect. Este vorba aici de dragoste...Despre cum cineva poate sa aiba o viata plina de sens, de fericire, fie ca este sarac, bogat sau sanatos."
Astfel, Gersten integreaza evaluarea spirituala în tratarea pacientilor, le "prelucreaza" prin terapie problemele spirituale si religioase si foloseste practici spirituale, dezvoltându-si o filosofie psihiatrica si o practica psihiatrica ce corespunde propriei filosofii despre viata si practicilor lui spirituale. 
Nivelul II 
Matthews, un medic crestin practicant, sustine ca medicii si alti terapeuti trebuie sa se preocupe de credintele religioase ale pacientilor datorita consecintelor demonstrate ale includerii religiei si spiritualitatii. În consecinta, el foloseste o evaluare spirituala simpla, apelând la trei întrebari de baza: 1) este religia importanta pentru dumneavoastra? 2) Conceptia religioasa/spirituala va influenteaza în vreun fel opinia despre sanatate? - 3)v-ar placea ca sa comunicam despre practicile sau conceptiile religioase cu dumneavoastra?
Daca pacientii raspund negativ primei întrebari Matthews îi întreaba daca religia/spiritualitatea a fost vreodata importanta în viata lor. El motiveaza alegerea unei asemenea întrebari prin faptul ca cercetarea indica faptul ca respingerea religiei este asociata cu un grad înalt de dependenta de drog si cu o scadere a dorintei de împlinire personala si de fericire. Aceasta informatie poate fi un indicator util al diagnosticului. Daca pacientii raspund cu "da" celei de a treia întrebari, Matthews le propune sa îi vorbeasca despre preferintele si asteptarile lor.
El sustine ca efectuarea unei evaluari spirituale exprima interes si respect penru pacientii cu convingeri religoase. El e convins de necesitatea îmbinarii spiritualului cu medicina, dorinta lui fiind ca medicii sa se specializeze si "perfectioneze în interventii de natura spirituala cum ar fi sa se roage cu pacientii, sa le ofere counseling spiritual si sa împarta cunostinte scripturistice" pentru a aborda într-un mod mai amplu nevoile spirituale si fizice ale pacientilor. De exemplu, atunci când trateaza un pacient depresiv el crede în combinarea "rugaciunii cu Prozacul". 
Nivelul III
Lipp, care nu se afirma nici ca fiind o persoana religioasa nici nereligioasa sustine ca toti pacientii sunt îndreptatiti sa primeasca un tratament bazat pe respect si ca respectarea conceptiilor religioase/spirituale ale pacientilor este o cerinta a eticii practicii medicale. El considera ca nu este neaparat necesar ca psihiatrii sa fie religiosi pentru a ajuta pacientii sa îsi amelioreze conditia prin intermediul practicilor lor religioase/spirituale. În consecinta, el îsi întreaba pacientii tulburati: "Ati gasit vreodata alinare în rugaciune?"daca un pacient raspune afirmativ Lipp îl întreaba "Credeti ca v-ar putea fi de folos sa ne rugam acum?" "Daca pacientul este de acord, eu astept în liniste rugaciunea pacientului, fie ca acesta o spune verbal sau în gand. Atunci când termina, îi multumesc pacientului ca m-a inclus si pe mine în ruga lui (daca mi se pare ca este cazul). În cazul unui pacient care accepta propunerea mea, aceasta tehnica a avut ca efect fara exceptie o calmare mai profunda a pacientului si o mai buna relatie între el si mine". Daca pacientul nu este interesat de rugaciune, Lipp îsi continua demersul. Este demn de notat faptul ca Lipp "permite" pacientului sa se roage în prezenta lui decât sa îi sugereze sau sa îi prescrie rugaciunea. Se pare ca implicarea lui în aceasta practica este una pasiva.
La acest nivel de integrare, obligatia psihiatrului de a întelege si respecta pacientul implica o chestionare rapida în legatura cu problemele spirituale si religioase ale pacientului în acelasi mod în care cineva ar întreba despre trecutul sau chestiunile legate de sexualitate pentru a întocmi o evaluare psihiatrica complexa. 
Evaluarea spirituala si diagnosticarea diferentiala 
-conform modulului doi din "Model de curriculum pentru programele destinate tinerilor rezidenti: Religie si spiritualitate în practica medicala: o prezentare schematica"
Evaluarea spirituala. Alegerea unei evaluari spirituale si a unei anamneze a trecutului religios al pacientului reprezinta acum o componenta esentiala în practica psihiatrica.
Experienta religioasa, urgentele spirituale si DSM-IV.
Întrucât pacientii sunt din ce în ce mai mult încurajati sa discute probleme de ordin spiritual, devine de o importanta sporita îmbunatatirea abilitatilor psihiatrului în deosebirea experientelor religioase sanatoase de cele patologice. Exista trei tipuri de diagnostice de astfel de manifestari si anume: asa-numitele "voci si viziuni", "noaptea neagra a sufletului" si "urgente spirituale". Barnhouse ofera câteva criterii pentru diferentierea halucinatiilor pacientului psihotic de vocile si viziunile experienteor mistice ale pacientului non-psihotic. Ea sugereaza chestionarea detaliata despre ceea ce pacientul considera ca ar fi raspunsul potrivit la vocilea auzite si viziunile primite. Raspunsurile psihotice sunt în general puternic idiosincretice, având foarte mult de a face cu sinele, unele chiar de tip paranoid. Raspunsurile normale sunt directionate catre o întelegere a sinelui, mai bune relatii cu ceilalti, sau anumite tipuri de actiuni constructive.
A face diferenta între depresie si "noaptea neagra" a cautatorului spiritual poate fi de asemenea o provocare. Ambele includ caracteristici asemanatoare cum ar fi lipsa de speranta, neajutorare, goliciune, pierderea încrederii în sine, motivatie scazuta. May ofera trei criterii de diferentiere: functionalitatea, simtul umorului, compasiunea. În cazul noptii negre, spre deosebire de depresie, nu este semnalata nici o slabire asupra capacitatii de a munci si asupra relatiilor cu ceilalti. Un simt sanatos al umorului este pastrat în cazul noptii negre, în comparatie cu anhedonia specifica în depresiile majore si cu umorul cinic, amar, al dysthymiei. May noteaza ca un simt al compasiunii fata de ceilalti este sporit în contrast cu o orientare egocentrica în cazul depresiilor.
Urgenta spirituala este un termen folosit pentru a descrie trairea unei energii intense experimentata prin simptome emotionale si somatice variate. Gersten încearca sa diferentieze urgentele spirituale de manifestarile maniace, dezordini disociative si tulburari de personalitate.
DSM_IV se concentreaza mai mult pe "crizele spirituale" ca un raspuns succint la experientele religioase si spirituale si propune categoria de diagnostic "Problema religioasa sau spirituala" (V62.89). Aceasta categorie este folosita atunci când atentia se centreaza pe un tratament adresat unei probleme de ordin spiritual sau religios (de exemplu tulburari ce ar putea implica pierderea sau chesionarea asupra propriilor convingeri sau credinte religioase). De asemenea se refera la probleme aociate cu convertirea la o noua credinta sau la întrebari puse în legatura cu valori spirituale care ar putea fi sau nu legate de o institutie religioasa cum ar fi biserica sau sinagoga. 
Rugaciunea ca tratament si alte practici spirituale
Rugaciunea ca tratament. Rugaciunea ca tratament era cândva "un instrument terapeutic cheie al medicului secolului al XIX-lea , dar de curînd ea a fost eliminata din decorul terapeutic datorita aparitiei chimicalelor, masinilor, a eroicelor proceduri chirurgicale". Astazi, rugaciunea a fost reintrodusa în contextul medical. Fie ca un psihiatru se roaga împreuna cu pacientul ( dupa cum descriu Gersten si Matthews), fie ca se roaga pentru a primi ajutor în diagnosticarea sau în alegerea corecta a tratamentului ( cum descrie Gersten), fie ca pur si simplu i se permite pacientului sa se roage în timpul sedintei (dupa cum spune Lipp), rugaciunea este cea mai obisnuita/la îndemâna practica spirituala în psihiatrie, precedata numai de evaluarea spirituala. 
Alte practici spirituale. Practicile spirituale sunt activitati centrate cu scopul de a sprijini evidentierea calitatilor spirituale ce pot rezulta dintr-o viata echilibrata si ordonata. În plus fata de rugaciunea terapeutica, aceste practici includ contemplatia si meditatia, citirea de scrieri sfinte, post, iertare si pocainta, adorare si ritual, prietenie, slujba, cautarea unei directii spirituale, instructie de ordin moral. Richards si Bergin demonstreaza folosirea acestor tehnici spirituale în contextul psihoterapiei. 
 
Cercetarea continua sa sugereze ca religia si spiritualitatea sunt în legatura cu vindecarea. Domeniul psihiatriei a "oficiat" de curând trainingul religios si spiritual pentru rezidenti. Astazi multi psihiatri experimenteaza moduri variate de introducere a dimensiunii spirituale în practica lor medicala si în viata personala.
Bibliografie

1.Caregivers. New York: Brunner/Mazel; 1997:13, 43, 54, 280.
London P. The Modes and Morals of Psychotherapy, 2nd ed. New York: Hemisphere; 1985:24-36. "
2.Ellenberger H. The Discovery of the Unconscious: The History and Evolution of Dynamic Psychiatry. New York: Basic Books; 1970:53.
3.Larson D, Milano M. Making the case for spiritual inter-vention in clinical practice. Mind/Body Medicine: A joarnal of Clinical Behavioral Medicine. 1997;2:20-30.
4. DB, Lu FG, Swyers JP. Model Curriculum for Psychiatric Residency Training
Programs: Religion and Spirituality linical Practice: A Course Outline.
5.Rockville, MD: National Institute for Healthcare Research; 1996:28-31.
6 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed.Washington, DC: American Psychiatric Association;1994:685.
7. Gersten D. Are You Getting Enlightened or Losing Your M i n d ? H o w t o M a __t e r E v e r y d a y
a n d E x t r a o r d i n a r y S p i r i t u a l E x p e r i e n c e s . N e w Y o r k : R a n d o m H o u s e / T h r e e R i v e r s
P r e s s ; 1 9 9 8 : 2 1 , 2 7 , 4 0 .
8 . M a t t h e w s D . T h e F a i t h F a c t o r : P r o o f o f t h e H e a l i n g P o w e r o f P r a y e r . N e w Y o r k : V i k i n g ;
1 9 9 8 : 1 0 1 , 2 7 4 - 2 7 5 .
9 . L i p p M . R especifui Treatment: The Human Side of Medical Care, 2nd ed. New York:
Elsevier; 1986:314-315.
10. Barnhouse R. How to evaluate patients' religious ideation. In: Robinson L, ed.
Psychiatry and Religion: Overlapping Concerns. Washington, DC: American
Psychiatric Press; 1986:89-106.
11.May G. Care of Mind, Care of Soul: A Psychiatrist Explores Spiritual Direction. San
Francisco: HarperCollins; 1992:109-110.
12. Simpkinson A, Simpkinson C. Soul Work: A Field Guidefor Spiritual Seekers. San
Francisco: HarperCollins; 1998:245-300.
13.Richards P. Bergin A. A Spiritual Strategy for Counseling and Psychotherapy.
Washington, DC: American Psychological Association; 1997:229-257.

13.8.Implicarea religioasa si practicile profesionale ale psihiatrilor si ale altor profesionisi ai sanatatii mintale

Religia joaca un rol important în vietile multor americani. Urmând o revizie a datelor unor sondaje de opinie realizate în mai mult de o jumatate de secol, Gallup conchidea: "Profunzimea convingerilor religioase este în mare parte mult mai legata de ceea ce americanii gândesc si fac decât sunt alte caracteristici cheie cum ar fi educatia, vârsta si afilierea politica." Orientarile religioase si spirituale influenteaza atitudini si comportamente în cadrul arenelor personale, sociale, politice, incluzând domeniul bunastarii fizice si psihologice. Revizuiri sistematice ale cercetarii empirice precum si date din sondaje sugereaza o corelatie pozitiva între practica religioasa si starea sanatatii. S-a demonstrat ca implicarea religioasa este asociata cu calitatea vietii si serveste ca un factor epidemiologic protector. Meta-analize au descoperit ca religiozitatea reduce nivelul de risc în factori importanti precum ar fi sinuciderea, dependenta de drog, abuzul de alcool, delicventa, împlinirea în casatorie si depresia.
Afilierea religioasa, credintele si practicile servesc ca resurse importante pentru a rezista în viata. Credintele religioase, ritualurile ca si sustinerea sociala a unei comunitati întemeiate pe credinta, ofera mijloacele pentru conservarea si transformarea rostului/sensului individului în fata adversitatii. Într-un studiu recent în practica sociala medicala, mai mult de 30% dintre clienti au raportat ca factorii religiosi contribuie la întarirea starii lor. S-a aratat ca implicarea religioasa ofera speranta, care este esentiala pentru a lupta împotriva demoralizarii, depresiei, anxietatii. Pe de alta parte, pentru anumite persoane, convingerile religioase au contribuit la un comportament de inadaptabiliate, si la manifestari patologice, cum ar fi anxietatea, vina nevrotica si depresia.
Oricum religiozitatea si spiritualitatea par sa fie subapreciate în cadrul psihiatriei si al medicinei în general. Exista o discrepanta între importanta medicala demonstrata a religiei si valorificarea ei în cercetare, educatie si training.
Astfel doua întrebari se ridica. Cum este tratata religia în cadrul practicii medicale? În ce masura sunt resursele religioase si spirituale folosite, valorificate, sustinute în tratamentul psihiatric?

Un sondaj national

Este vorba de un sondaj facut pe un numar de 355 de psihiatri înscrisi între 1997-1998 în Asociatia Psihiatrilor Americani.
O suta unsprezece sondaje au fost completate si returnate, reprezentând un procent de 31% din raspunsuri. 31% dintre respondenti erau femei si 68, 5% erau barbati. Vârsta era cuprinsa între 33 si 83 de ani, cu o medie de 52 de ani. Este posibil ca în acest sondaj psihiatrii pentru care religia joaca un rol important sa fi avut o pondere mai mare în raspunsuri despre religie decât cei pentru care religia are mica importanta sau este complet irelevanta.
Astfel rezultatele pot fi vazute ca reflectând o potentiala înclinatie pro-religie si nu ca reprezentativa pentru toti psihiatrii.

Religiozitate personala si spiritualitate

Credinta în Dumnezeu poate fi considerata ca un concept central pe care se sprijina credinta religioasa în lumea vestica. 73% dintre psihiatri au afirmat aceasta conceptie (în contrast cu un sondaj din 1975 în rândul membrilor APA în care 43% au raportat credinta în Dumnezeu). Un mai mare procentaj al psihiatrilor au respins credinta în Dumnezeu în contrast cu majoritatea populatiei. O diferenta asemanatoare între psihiatri si publicul larg a fost gasita când au fost puse întrebari despre viata de dupa moarte sau participarea recenta la slujba, la biserica sau la sinagoga.
O diferenta considerabila a fost gasita în examinarea proeminentei religiei. Aproape 9 din 10 americani considera ca religia este foarte importanta. În schimb in rândul psihiatrilor se înregistreaza o rata mai scazuta a acestei importante a religiei, adica 42% spun ca religia nu este foarte importanta. Mai departe, în timp ce 71% din publicul larg sustine ca "Religia mea este importanta pentru viata mea", 30 % dintre psihiatrii cercetati de Bergin si Jensen sunt de acord cu aceasta afirmatie iar 61% nu sunt de acord sau sunt nesiguri.

Un sondaj national în rândul consilierilor arata ca aproape 64% cred într-un Dumnezeu personal, în timp ce 25% cred într-o realitate transcendenta. De interes poate fi si diferenta dintre medici si psihologi în ceea ce priveste ponderea religiei. Mai mult de 75% dintre medicii specializati în medicina de reabilitare au spus ca religia este importanta, în comparatie cu 57% dintre psihiatri.
Diferentele aparente în orientarile religioase ale medicilor si populatia majoritara au luat un alt sens atunci când subiectii au fost chestionati în special despre semnificatia termenului de spiritual si mai putin a religiei. Mai mult de 80% dintre psihiatri au spus ca spiritualitatea este foarte importanta sau destul de importanta. Astfel, în a fi religios si a fi spiritual, desi situatiile sunt în legatura, exista dinamici distincte si care se exclud reciproc. Desi un medic si un pacient pot fi apropiati în privinta spiritualitatii, în ceea ce priveste valoarea conferita afilierii la o institutie, ei se plaseaza pe pozitii diferite în modul de a vedea chestiuni legate de credinta si de moralitate.

Practica si training profesional

49% dintre respondenti au raportat ca aspectele religioase si spirituale sunt implicate în tratamentul psihiatric, 43 % au raspuns cu uneori, iar 8% cu rareori. 44 % au spus ca "lipsa de scop în viata" este în interesul central al tratamentului de cele mai multe ori. Nu s-a constatat ca orientarea religioasa personala a psihiatrului ar avea o contributie în perceperea frecventei chestiunilor spirituale si religioase în tratament. Dimensiunea spirituala poate fi abordata prin integrare implicita, în care resursele spirituale nu sunt direct folosite, sau prin integrare explicita, respectiv o abordare deschisa în care chestiunile religioase sunt în mod direct si sistematic luate în discutie si în care resursele spirituale sunt incluse.
Psihiatrilor si psihologilor li s-a cerut sa indice daca dezabroba, aproba, recomanda sau folosesc interventii ce tin de religios.
Aproape 50 % dintre psihiatri au raportat necesitatea cunoasterii bazei religioase a pacientilor si mai mult de 50% aproba sau recomanda aceasta practica. 74% nu sunt de acord cu practicarea rugaciunii împreuna cu pacientul, iar 565 nu sunt de acord cu marturisirea propriilor convingeri religioase/spirituale catre pacient. Un sondaj facut în 1990 arata ca 87% dintre psihologii din clinici considera ca educatia religioasa a pacientului este de luat în considerare, 57% sustin folosirea limbajului si a metaforelor religioase 64% au raportat ca fundalul religios influenteaza cursul si rezultatul tratamentului. Un studiu asupra lucratorilor sociali din clinicile din Virginia au identificat patru tipuri de interventii folosite în mod frecvent: explorarea fondului religios al pacientului, explorarea fondului spiritual al pacientului, clarificarea valorilor spirituale, recomandarea participarii în programele de natura spirituala cum ar fi Alcoolici Anonimi.
Într-un sondaj national, 63% dintre adulti considera ca medicii ar trebui sa se alature pacientilor lor în rugaciune pentru a cere ajutor în vindecarea unei boli, daca acest lucru este solicitat si 34 % cred ca rugaciunea ar trebui inclusa în tiparele practicii medicale în acest domeniu.
58 % dintre psihiatri si 55 % dintre medicii recuperatori au spus ca s-ar ruga cu pacientii daca acest lucru le-ar fi cerut; 15% respectiv 30% dintre ei s-ar ruga cu pacientul; si 27% respectiv 15% ar refuza. Psihiatrii care au raportat importanta religiei au fost mai înclinati spre a se ruga cu pacientii.
Medicii au fost întrebati "Daca s-ar demosntra stiintific ca folosirea interventiei spirituale (ex. rugaciunea) ar îmbunatati progresul pacientului, ati recurge la aceasta practica?" 37% dintre psihiatri si 55 % dintre medicii recuperatori au raspuns afirmativ; 57% respectiv 41% ar recomanda ca pacientul sa consulte un membru al clerului; 6% respectiv 4% nu ar recurge la nici una dintre optiunile mentionate. Interesant este ca 62% dintre psihiatri ar recomanda interventia spirituala cum ar fi meditatia spirituala personala. Aproximativ 42% dintre psihologii recuperatori/de reabilitare ar folosi interventia religioasa pe baza demonstratiei empirice a eficacitatii acestei practici.
În ciuda gradului de subiectivitate, rezultatele acestor cercetari sugereaza o constientizare a necesitatii dimensiunii religioase si dorinta medicilor de a lua în considerare folosirea unei varietati de interventii cu caracter spiritual sau religios.
În cazul psihiatrilor care au considerat ca factorul religios este irelevant, se considera ca aceasta optiune a lor se bazeaza pe o atitudine personala si nu pe evidenta stiintifica sau pe cea a practicii profesionale.
În ciuda largii raspândiri în America, religia pare sa fie subapreciata în practica psihiatrica si psihologica. Sunt cerute metode si instrumente mai sofisticate de cercetare care sa ia în considerare factorul religios si experienta spirituala. Cercetare mai amanuntita este necesara asupra experientelor unice ale persoanelor religioase, ale celor spirituale, si ale celor pentru care viata spirituala are un rol minor.
Ar trebui luat în considerare si încurajat rolul de potential colaborator al clerului si al institutiilor religioase în mentinerea sanatatii mintale, ca si interventiile din partea comunitatii.
Numai prin investitie în cercetare si în training dimensiunea religioasa poate fi abordata în mod eficient.
Bibliografie

1. Gallup G. Fifty Years of Gallup Surveys on Religion : The Gallup Report No.36.Princeton, NJ: The Gallup Organization; 1995.
2. Hoge DR.Religion in America: the demographics of belief and affilition. In: Shafranske EP, ed.Religion and the Clinical Practice of Psychology. Washington, DC: American Psychological Association; 1996:21-41.
3.Gallup G.Jr.Americans Celebrate Easter, 1999. Princeton, NJ: The Gallup Organization; 1999.
4.Kosmin B, Lachman S.One Nation Under God: Religion in Contemporary American Society. New York: Crown Trade Paperbacks; 1993.
5.Bârna G. What Americans Believe: An Animal Survey of Values and Religious Views in the United States. Ventura, CA: Regal Books; 1992.
6.Larson DB, Larson S. The Forgotten Factor in Physical and Mental Health: What Does the Research Show. Rockville, MD: National Institute for Healthcare Research; 1994.
7.Sloan RE Bagiella E, Powell T. Religion, spirituaiity, and medicine. Lancet. 1999;353:664-667.
8.Levin JS, Larson DB, Puchalski CM. Religion and spiriru_ality in medicine: research and education. JAMA. 1997;278:792-793.
9.Ellison CG, Levin JS. The religion-health connection: evidence, theory, and future directions. Health Educ Behav. 1998;25:700-720.
10.Levin JS, Chatters LM. Religion, health, and psychological well-being in o l d e r a d u l t s : f i n d i n g s f r o m t h r e e n a c_i o n _ a l s u r v e y s . J o u r n a l o f A g i n g a n d H e a l t h . 1 9 9 8 ; 1 0 : 5 0 4 - 5 3 1 .
11. M a t t h e w s D A , L a r s o n D B , B a r r y C P . T h e F a i t h F a c t o r : A n A n n o t a t e d B i b l i o g r a p h y o f C l i n i c a l R e s e a r c h o n S p i r i t u a l S u b j e c t s . B e t h e s d a , M D : N a t i o n a l I n s t i t u t e f o r Healthcare Research; 1993.
12.Bergin AE. Religiosity and mental health: a criticai revai-uation and meta-analysis. Professional Psychology: Research and Practice. 1983;14:170-184.
13.Gartnet J. Religious commitment, mental health, and prosocial behavior: a review of the empirical literature. In: Shafranske EP, ed. Religion and the Clinical Practice of Psychology. Washington, DC: American Psychological Association; 1996:187-214.
14.Koenig HG, Larson DB, Weaver AJ. Research on religion and serious mental illness. New Vir Ment Health Serv. 1998;80:81-95.
15.Pargament KI. The Psychology of Coping. New York: Guilford; 1997.
Bullis RK. Spirituality in Social Work Practice. Boston: Taylor & Francis; 1996.
Meissner WW. The pathology of belief systems. Psychoanalysis and Contemporan/ Thought. 1992;15:99-128.
16.Pruyser PW. The seamy side of current religious beliefs. Bull Menninger Clin. 1977;41:329-348.
17.Larson DB, Pattison EM, Blazer DG, Omran AR, Kaplan BH. Systematic analysis of research on religious variables in four major psychiatric journals, 1978-1982. Am J Psychiatry. 1986;143:329-334.
18.Craigie FC Jr, Liu IY, Larson DB, Lyons JS. A systematic analysis of religious variables in the Journal of Family Practice, 1976-1986. / Fam Pract. 1988;27:509-513.
19.American Psychiatric Association. Task Force Report 10: Psychiatrists' Viewpoints on Religion and Their Services to R e l i g i o u s I n s t i t u t i o n s a n d t o t h e M i n i __t r i / . W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; 1 9 7 5 .
20. B e r g i n A E , J e n s e n J P . R e l i g i o s i t y o f p s y c h o t h e r a p i s t s : a n a c_i o n a l s u r v e y . P s y c h o t h e r a p y . 1 9 9 0 ; 2 7 : 3 - 7 .
21.S h a f r a n s k e E P , M a l o n e y H N . C l i n i c a l p s y c h o l o g i s t s ' r e li_gious and spiritual orientations and their practice of psy_chotherapy. Psychotherapy. 1990;27:72-78.
22.Kelly EW Jr. Spirituaiity and Religion in Counseling and Psychotherapy. Alexandria, VA: American Counseling Association; 1995.
23.Shafranske EP. The religious and spiritual beliefs and practices of rehabilitation psychologists. Presented at the Annual Meeting of the American Psychological Association; August 13-16, 1998; San Francisco, CA.
24.Shafranske EP. Religious beliefs, attitudes, and personal and professional practices of physicians and psycholo_gists specializing in rehabilitation medicine. In: Plante TG, 25.Sherman AA, eds. Faith and Health. New York: Guilford. In press.
Tan S-Y. Religion in clinical practice: implicit and explicit integration. In: Shafranske EP, ed. Religion and the Clinical Practice of Psychology. Washington, DC: American Psychological Association; 1996:365-387.
26.Richards PS, Bergin AE. A Spiritual Strategy for Counseling and Psychotherapy. Washington, DC: American Psychological Association; 1997.
27.Worthington EL Jr, Kurusu TA, McCullough ME, Sanders SJ. Empirical research on religion and psychotherapeutic processes and outcomes: a ten-year review and research prospectus. Psychol Bull. 1996;119:448-487.
28.Shafranske EP, Gorsuch RL. Factors associated with the perception of spirituality in psychotherapy. Journal of Transpersonal Psychology. 1985;16:231-241.
29.CBS News. Should doctors prav with their patients? National Institute for Healthcare Research. Available at: _HYPERLINK "http://www.nihr.org/media/polls.html"_www.nihr.org/media/polls.html_. Accessed August 4, 1999.
30.Shafranske EP. Religious beliefs, affiliations, and practices of clinical psychologists. In: Shafranske EP, ed. Religion and the Clinical Practice of Psychology. Washington, DC: American Psychological Association; 1996:149-162.
31.Lannert JL. Spiritual and Religious Attitudes, Beliefs, and Practices of Clinical Training Directors and Their Internship Sites [dissertation], Los Angeles, CA: University of Southern California; 1992.
32.Sansone R A , K h a t a i n K , R o d e n h a u s e r P . T h e r o l e o f r e l i _ g i o n i n p s y c h i a t r i c e d u c a t i o n : a n a c_i o n a l s u r v e y . A c a d e m i c P s y c h i a t r y . 1 9 9 0 ; 1 4 : 3 4 - 3 8 .
33.L o v i n g e r R J . R e l i g i o n a n d C o u n s e l i n g : T h e P s y c h o l o g i c a l I m p a c t o f R e l i g i o u s B e l i e f . N e w Y o r k : C o n t i n u u m ; 1 9 9 0 .
34.S h a f r a n s k e EP, ed. Religion and the Clinical Practice of Psychology. Washington, DC: American Psychological Association; 1996.
35. HG, ed. Handbook of Religion and Mental Health. San Diego, CA: Academic Press; 1998.
36.Miller WR. Integrating Spirituality Into Treatment: Resources for Practitioners. Washington, DC: American Psychological Association; 1999.
37.Randour ML, ed. Exploring Sacred Landscapes. New York: Columbia University Press; 1996.
38.Richards PS, Bergin AE, eds. Handbook of Psychotherapy and Religious Diversity. Washington, DC: American Psychological Association; 2000.
39.Larson DB, Lu FG, Swyers JP. Model Curriculum for Psychiatric Residency Training Programs: Religion and Spirituality in Clinical Practice: A Course Outline. Rockville, MD: National Institute for Healthcare Research; 1996.
40. Templeton Spirituality and Medicine Curricular Awards Program. Rockville, MD: National Institute for Healthcare Research.
41.American Psychiatric Association Committee on Religion and Psychiatry. Guidelines regarding possible conflict between psychiatrists' religious commitments and psy_chiatric practice. Am J Psychiatry. 1990;147:542.
42. Psychological Association. Ethical principles of psychologists and code of conduct.
American Psychologist. 1992;47:1597-1611.American Association for Marriage and Family Therapy.

13.9.Ce se întâmpla în psihiatrie în privinta spiritualitatii?

Exista o revolutionare negalagioasa in domeniul psihiatriei ce presupune o redescoperire si reabilitare a " factorului uitat " si anume a vietii spirituale sau religioase a pacientului.
Ideea acestei revolutii " silentioase "  este de fapt un schimb de paradigma în domeniul clinicii medicale, în sensul ca religia si spiritualitatea sunt acum vazute în mod frecvent ca potentiale surse de revigorare a persoanei si nicidecum evidenta unei psihopatologii.

Religie si spiritualitate

Termenii de religie si spiritualitate sunt adesea vazuti ca interschimbabili. O persoana spirituala vede conditia umana într-un context transcendent mai larg si traieste în relatie cu realitati nevazute, în special cu o energie sau fiinta superioara. O persoana religioasa are înclinatii similare si este legata de o serie de practici si ritualuri, ca apartinând unei culturi în cadrul unei comunitati.
Psihiatria s-a prezentat ca fiind neutra daca nu, ocazional, chiar într-un antagonism fata de religie, mai mult, ignorând factorul spiritual. Freud a avut o influenta considerabila în înradacinarea ideii ca religia este irelevanta daca nu chiar clinic periculoasa, etichetând-o drept " nevroza obsesiva ". El a descris indivizii religiosi drept fiinte slabe, având nevoia sa-si creeze un Dumnezeu al propriei imaginatii decât sa îsi recunoasca si trateze în mod deschis propria fragilitate si neajutorare.
In ciuda parerii personale a lui Freud, care nu este una bazata stiintific, date recente care stârnesc interesul, sugereaza ca, desi convingerile religioase si spirituale ale unei persoane pot fi asociate cu psihopatologia, în mod mult mai frecvent aceste convingeri par sa confere protectie împotriva unui numar de afectiuni medicale si psihiatrice. Acest schimb de accent este prezent în domeniul psihologic, social, psihiatric si în literaturile de specialitate.
Un numar din ce în ce mai mare de sudii medicale si epidemiologice în psihiatrie ofera suport empiric efectelor salutare ale religiei si spiritualitatii. Studii demografice si anchete medicale arata ca în general oamenii doresc o abordare religios-spirituala în îngrijirea sanatatii lor mintale. Lucrari conceptuale descriu necesitatea unui dialog între domeniul religios si cel stiintific. O literatura de specialitate din ce în ce mai proliferanta dezbate aspecte ce tin de spiritualitatea si religiozitatea pacientului.

Factori spirituali în studiile medicale si epidemiologice

Cercetarea medicala recunoaste religia drept un factor asociat cu prevenirea îmbolnavirii si cu monitorizarea efectelor tratamentului sau ale bolii. Cercetarea arata ca practica religioasa este asociata cu reducerea riscului de afectiuni cardiovasculare, tensiune ridicata, depresie. Pentru unii cercetatori, aceste efecte sunt legate de nimic altceva decît de un mod de viata sanatos. Totusi cercetarea ofera efecte medicale importante, cum ar fi o longevitate mai mare în cazul implicarii convingerilor religioase.
Larson si Larson au descris o strategie de cercetare epidemiologica ce permite cercetatorilor sa evalueze frecventa si calitatea studiului unei variabile anume (religia de ex.) într-un domeniu anume (ex. psihiatric) ; o revizie reprezentativa asupra unei perioade de 5 ani (1978-1982) ale tuturor articolelor publicate în patru jurnale psihiatrice importante au aratat ca din 2.348 sudii cantitative doar 2.5% (59 de studii) includeau dimensiunea religioasa. Autorii au concluzionat ca atentia minima din cercetarea medicala acordata religiei este în discrepanta cu parerile din domeniu despre efectul negativ al convingerilor religioase. Ei au examinat si posibilitatea existentei unei asocieri între religiozitate si sanatatea mintala. Ei au gasit multiple analize ale influentei convingerilor religioase, din care 72% au fost pozitive, 16% negative si 12% nesemnificative. Studii de acest tip arata ca vederea istorica a psihiatriei asupra impactului negativ al convingerilor religioase-spirituale nu este bazata pe cercetare stiintifica ci pe experienta medicala, sau, înca si mai grav, pe opinii personale despre religie.

Conceptii religiose ale populatiei americane si medicii sanatatii mintale

Polling a indicat ca în ultimii 50 de ani proportia americanilor care cred în Dumnezeu a ramas esentialmente constanta : Americanii se vad ca religiosi în faptul ca 60 % merg lunar la biserica, sinagoga, templu, moschee si în alte locuri de rugaciune. În contrast, psihiatrii si psihologii sprijina într-o mai mica masura dimesiunea religioasa. Din aceasta cauza s-a impus o reexaminare din partea psihiatriei a perspectivei asupra pacientului spiritual-religios.

Spiritualitate si alegerea terapeutului
Cercetarea a aratat ca multi pacienti vor ca doctorii lor sa ia în considerare necesitatile lor spirituale, convingerile religioase si chiar sa se roage cu ei. Într-unul dintre studii s-a aratat ca aproximativ 2/5 credeau ca a avea o viata morala îi protejeaza de îmbolnavire si 1/5 considerau afectiunea ca rezultatul unui pacat sau al unei greseli.
De asemenea, s-a constatat ca educatia spirituala si religioasa a pacientilor poate influenta alegerea terapeutului, pacientii preferând un terapeut care sa aiba pareri similare cu ale lor si care le sustin parerile.

Legaturi conceptuale între religie - spiritualitate si sanatate mintala
Orice discutie despre religie-spiritualitate si psihiatrie se produce în contextul relatiei dintre religie si stiinta. Religia si stiinta sunt doua domenii conceptual diferite, totusi ambele se vor moduri de cunoastere si întelegere. În ceea ce priveste elementele ei cognitive, religia ofera o privire structurata depsre sanatate, viata de familie, un trai împlinit. Aceste principii sunt adesea similare cu cele ale stiintei.
Evidenta empirica în continua crestere arata cum ca aderenta la concepte religioase poate sprijini sanatatea mintala si fizica, îsi poate gasi suport conceptual considerabil. Jones a subliniat ca psihologia, implicit psihiatria, se adreseaza unor teme largi în dezvoltarea umana cum ar fi familia si educatia copiilor, fiind în deplin acord cu religia si spiritualitatea. " Atunci când un om de stiinta începe sa împleteasca frânturi discrete de cunoastere empirica într-o tapiserie imensa pentru a explica si întelege directiile realitatii, atunci el trece cu necesitate în domeniul gândirii umane care este legat de religie. "
Zone stiintifice cum ar fi sociobiologia si teorii ale personalitatii sustin aceasta afirmatie. Consideratii conceptuale cum ar fi cele ale lui Jones sugereaza ca demarcatiile rigide între stiinta si religie sunt pline de ambiguitati în special în stiintele behavioriste.

Statutul curent al spiritualitatii si al psihiatriei

Cercetarea medicala arata cum religia-spiritualitatea ar trebui sa fie integrate în evaluarea medicala. Experienta clinica demontreaza ca aceasta este o componenta esentiala în viata multor pacienti. Asociatia Psihiatrilor Americani a emis un document oficial intitulat "Indicatii privind un conflict posibil între psihiatrii cu convingeri religioase si practica medicala". Aceste indicatii arata ca este necesar ca psihiatrii sa obtina informatii privind "orientarea religioasa sau ideologica " a pacientilor si ca " nici un practician nu ar trebui sa "forteze" o anumita agenda religiosa, anti-religioasa sau ideologica a unui pacient".
De asemenea Consiliul de Acreditare pentru Educatia Medicilor Absolventi din ianuarie 1995 include instructiuni privind chestiuni religios-spirituale ca obligatie în cadrul rezidentelor psihiatrice.

Relevanta medicala a descoperirilor cercetarilor

Larson si Milano noteaza necesitatea covingerii psihiarilor în legatura cu relevanta pe care spiritualitatea si religia o au în cadrul medicinei psihiatrice. Ei au delimitat cinci arii în care evidenta stiintifica începe sa sustina relevanta religiei si a problemelor spirituale în îngrijirea psihiatrica: 1) pacientii vor ca medicii lor sa ia în consideratie chestiunile spirituale; 2) convingerile religioase sunt asociate cu câteva atitudini si comportamente ce amelioreaza starea sanatatii influentând practicile preventive atât în medicina cât si în psihiatrie; 3) convingerile religioase sunt evidente în cazul pacientilor cu afectiuni grave care fac fata mai eficient; 4) integrarea conceptelor spirituale în anumite zone specifice de tratament ( ex. Abuzul de drog), mareste eficacitatea acestora în cazul pacientilor cu orientari religioase ,incusiv în cazul unor afectiuni psihiatrice cum ar fi depresia; 5) recuperarea în urma unor episoade de boala mintala grava poate fi facilitata de implicarea elementului religios.
Afectiuni psihiatrice

Pe lânga cele mai sus mentionate, putem spune ca depresia, abuzul de alcool, anxietatea si tendinta de suicid sunt întâlnite cu o frecventa scazuta în cazul personelor implicate în viata religioasa.
Exista situatii adesea inexplicabile cum ar fi în cazul datelor din ce în ce mai numeroase referitoare la un sistem de imunitate mult mai crescut în cazul celor activi din punct de vedere religios.

Copii si adolescenti

Convingerile religioase par sa previna problemele psihiatrice si în cazul copiilor si adolescentilor. Astfel, abuzul de drog, de violenta, delicventa si devierile sexuale,tulburarile de comportament, au o incidenta mult mai mica la tinerii cu convingeri religioase, implicit la cei ce merg la biserica. Psihopatologia la copii se produce de multe ori într-un context familial. Într-un extins studiu longitudinal, Miller si altii au aratat ca religiozitatea materna si armonia adusa de elementul religios între mama si copil sunt un scut de aparare împotriva depresiilor la copii. Efectele salutare ale religiei în domeniul psihiatric nu ocolesc si cazurile de rigiditate religioasa în unele familii unde se contureaza imagini negative ale unui Dumnezeu care pedepseste si este aspru. În aceasta situatie copiii îsi pierd încrederea în Dumnezeu si se lasa loc psihopatologiei.

Evaluarea spirituala
O activitate psihoterapeutica eficienta este asociata cu un nivel avansat de constiinta de sine din partea medicului. În mod similar, în evaluarea vietii spirituale a pacientului este esentiala o apreciere a propriei conceptii despre lume, pentru a permite o apreciere obiectiva si sistematica. De asemenea este de considerabil ajutor sa se stie ceva despre conceptele de baza ale traditiei spirituale ale pacientului.
Beneficiile medicale ale unei astfel de evaluari sunt multiple: 1) comunicarea pacientului ca întreaga sa experienta de viata este de interes si de luat în considerare de catre medic; 2) o crestere a întelegerii conditiei medicale în cazul asocierii cu o problema spirituala/religioasa ( ex. Vina asupra infidelitatii în cazul unei persoane religiose); 3) dezvoltarea unei retele de raspunsuri interpersonale si de tipare psihologice ( Ex dependenta de Dumnezu este congruenta cu dependenta de alte zone din viata pacientului) ; 4) identificarea zonelor de sprijin si de implicare în viata comunitara care pot fi elemente ajutatoare în tratament;5) redirectionarea pacientului catre reevaluarea propriei conceptii desre viata.

Indicatii pentru o evaluare spirituala
Ideea acestui articol este ca anumite întrebari sintetice despre religie si spiritualitate ar trebui sa fie parte integranta a unei evaluari psihiatrice. În mod cert, daca este vorba de o problema evidenta de natura spirituala ( cum ar fi "mi-am pierdut credinta") atunci ea trebuie examinata în profunzime. La fel o atentie speciala trebuie acordata daca pacientul declara ca aspectul religios este de importanta pentru viata sa, sau înca, daca traditia spirituala a influentat identitatea unui individ si daca o asemenea traditie pare sa influenteze parerile despre sanatatea mintala sau interventii medicale. De asemenea importanta este evaluare spirituala atunci când este necesara explorarea parerii despre lume a pacientului, incluzând chestiuni cum ar fi contraceptia, educatia copilului, sexualitatea adolescentului, casatoria si sfârsitul vietii,a scopului vietii si a rolului sau în lume,în cazul învinovatirii realiste sau patologice.

Elemente ale unei evaluari spirituale
Fiecare traditie spirituala si religioasa are conceptii si valori care sunt vazute ca esentiale de catre adeptii lor. Asemenea traditii contin coduri despre boala si suferinta, viata morala si virtuoasa, familie sanatoasa si despre surse de autoritate religioasa ( ex. Scriptura, invataturi de credinta, conceptii). Evitarea de care medic a unor astfel de chestiuni poate submina un întreg proces de tratare a bolii/afectiunii.
Abordari spirituale în practica medicala

Într-o prima abordare medicul recunoaste importanta problemei spirituale dar se concentreaza numai pe aspectele ei emotionale, evitând orice discutie despre chestiuni de ordin moral sau spiritual.
Într-o alta maniera de abordare, medicul clarifica cu pacientul conflictele morale, mergînd dincolo de interpretarea psihologica. O astfel de metoda presupune identificarea chestiunilor de ordin spiritual si recomandarea din partea medicului ca pacientul sa apeleze si la ajutor suplimentar (medicul spitalului, pastorul, preotul, rabinul, comunitatea religioasa).
O a treia metoda consta în distinctia facuta între problemele emotionale si spirituale implicate si explorarea relatiei dintre ele. Aceasta presupune integrarea perspectivei psihologice si a celei spirituale.
În final, medicul poate aborda problema spirituala prin prezentarea propriei orientari spirituale sau religioase, ceea ce poate crea o afinitate, alianta medic-pacient.
Cînd este important pentru pacient, este prudent ca medicul sa sustina o abordare spirituala sau religioasa a vietii doar daca nu exista evidenta rolului acesteia în psihopatologie. În acest caz, se poate recurge la abordarea spirituala a problemei, dar cu prudenta întrucât medicul stabileste elementele religioase nesanatoase sau conflictuale care au nevoie de interventie.
În concluzie cercetarile actuale din domeniul psihiatric recunoaste ca generatiile viitoare de psihiatri ar trebui sa fie specializati în chestiuni religios-spirituale si în conceptia despre viata a pacientului.

Bibliografie

1. Larson DB, Larson SS. The Forgotten Factor in Health: Wliat Does the Research Show? Rockville, MD: National Institute for Healthcare Research; 1994.
2. Lukoff D, Lu FG, Turner R. Cultural considerations in the assessment and treatment of religious and spiritual problems. Psychiatr Clin North Am. 1995;18:467-485.
3. Larson DB, Swyers JP, McCullough ME, eds. Scientific Research on Spirituality and Health: A Consensus Report. Rockville, MD: National Institute for Healthcare Research; 1998.
4. Freud S. Obsessive actions and religious practices. In: Strachey J, ed. Standard Edition of the Complete Works of Sigmund Freud. London: Hogarth Press; 1959:126-127.
5. Kung H. The Terry Lectures: Freud and the Problem of God. New Haven, CT: Yale University Press; 1979.
6. Post SG. DSM-III-R and religion. Am J Psychiatry. 1990;147:813.
7. Larson DB, Thielman SB, Greenwold M, et al. Religious content in the DSM-III-R glossary of technical terms. Am J Psychiatry. 1993;150:1884-1885. '
8. Gartner J, Larson DB, Allen GD. Religious commitment and mental health: a review of the empirical literature. Journal of Psychology and Theology. 1991;19:6-25.
9. Bergin AE. Values and religious issues in psychotherapy and mental health. Am Psychol. 1991;46:394-403.
10. Pargament KI. The Psychology of Religion and Coping: Theory, Research and Practice. New York: Guilford Press; 1997.
11.Pellebon DA, Anderson ST. Understanding the life issues of spiritually-based clients. Families in Society: The Journal of Contemporan/Human Services. 1999;80:229-238
12.Koenig HG, George LK, Peterson BL. Religiosity and remission of depression in
medically ill older patients. Am J Psychiatry. 1998;155:536-542.
13.Levin JS. How religion influences morbidity and health: reflections on natural history,
salutogenesis and host resistance. Soc Sci Med. 1996;43:849-864.
14.Matthews DA, McCuilough ME, Larson DB, et al. Religious commitment and health status: a review of the research and impiications for family medicine. Arch Fam Med. 1998;7:118- 124.
15.Levin JS, Vanderpool HY. îs religion therapeutically sig-nificant for hypertension?
Soc Sci Med. 1989;29:69-78.
16.Kendler KS, Gardner CO, Prescott CA. Religion, psy-chopathology, and substance
use and abuse: a multi-measure, genetic-epidemiologic study. Am J Psychiatry.
1997;154:322-329.
17.Koenig HG, Larson DB, Weaver AJ. Research on religion and serious mental illness.
New Dir Ment Health Serv. 1998;80:81-95.
18.Strawbridge WT, Cohen RD, Shema SJ, Kaplan GA. Frequent attendance at religious
services and mortality over 28 years. Am J Public Health. 1997;876:947-961.
19.Oman D, Reed D. Religion and mortality among the com munitv-dwelling elderly. Am
J Public Health. 1998;8810:1469-1475.
20.Hummer RA, Rogers RG, Nam C3, Ellison CG. Religious involvement and US adult
mortality. Demography. 1999;36:1-13.
21.Larson DB, Pattison EM, Blazer DG, Omran AR, Kaplan BH. Systematic analysis of
research on religious variables in four major psychiatric journals, 1978-1982. Am J
Psychiatry. 1986;149':329-334.
22.Larson DB, Sherrill KA, Lyons JS, et al. Associations between dimensions of
religious commitment and mental health reported in the American Journal of Psychiatry
and Archives of General Psychiatry: 1978-1989. Am J Psychiatry. 1992:149:557-559.
23.Gallup GH. Religion in America. Princeton, NJ: The Gallup Organization; 1996.
24.Bergin AE, Jensen JP. Religiosity of psychotherapists: a national survey.
Psychotherapy. 1990;27:3-7.
25. Sheehan W, Kroll J. Psychiatric patients' belief in general health factors and sin as
causes of illness.Am J Psychiatry. 1990; 147:112-113.
26.Larson DB, Lu FG, Swyers JP. Model Curriculum for Psychiatric Residency
Training Programs: Religion and Spirituality in Clinical Practice: A Course Outline.
Rockville, MD: National Institute for Healthcare Research; 1996.
27.Jones SL. A constructive relationship for religion with the science and profession
of psychology: perhaps the boldest model yet. Am Psychol. 1994;49:184-199.
28.Josephson AM. A clinical theology of the developmentai process: a child psychiatrist's
perspective.Journal of Psychology and Theology. 1994; 22:120-129.
29. Doherty WJ. Soul Searching. New York: Basic Books; 1995.
30. Lovinger RL. Working With Religious Issues in Psychotherapy. New York: Jason
Aronson; 1984
31. Cornett C.The Soul of Psychotherapy : Recapturing the Spiritual Dimension in the
Therapeutic Encounter. New York: The Free Press; 1998.
32. Propst LR, Ostrom R.Watkins P.Dean T. Mashburn D.Religious values in
Psychotherapy and mental health: empirical findings and issues. J.Consult Clin
Psychol.1992: 60:94-103.
33.Sider RC. Differing world views and ethical psychothera-py. In: Syllnbus and Scientific Proceedings, Annual Meeting, American Psychiatric Association. Washington, DC: American Psychiatric Association: 1993:201-202.
34.Taubes T. Healthy avenues of the mind: psychological theory building and the influence of religion during the era of moral treatment. Am J Psychiatry. 1998;155:1001-1008.
35. Peteet JR. Approaching spiritual problems in psvchotherapy. J Psychother Pract Res. 1994:3:237-245.
36.American Psychiatric Association Committee on Religion and Board of Trustees. Guidelines regarding possible conflict between psvchiatrists' religious commitment and psychiatric practice. Am J Psychiatry. 1990:1474:542.
37.Turner RP, Lukoff D, Barnhouse RT, Lu FG. Religious or spiritual problem: a culturali}' sensitive diagnostic category in the DSM-IV. J Nerv Meni Dis. 1995:183:435-444.
38. American Medical Association. Graduate Medical Education Directory 1995-1996: Program Requirements for Residency Education in Psychiatry. Chicago: American Medical Association; 1995.
39.Larson DB, Milano MG. Making the case for spiritual interventions in clinical practice. Mind/Body Medicine. 1997;2:20-30.
40.Oleckno WA, Blacconiere MA. Relationship of religiosity to wellness and other health related behaviors and outcomes. Psychol Rep. 1991;68:819-826.
41.O'Brien ME. Religious faith and adjustment to long-term nemodialysis. Journal of Religion and Health. 1982;21:68-80.
42.Koenig HG, Larson DB. Use of hospital services, religious attendance, and religious affiliation. South Med J.. 1998;91:925-932.
43.Koenig HG, Cohen HJ, George LK, et al. Attendance at religious services, interleukin-6, and other biological indicators of immune function in older adults. Int J Psychiatry Med. 1997;27:233-250.
44.Weaver AJ, Samford TA, Morgan VJ, Lichton AI, Larson DB, Garbarino J.. Research on religious variables in five major adolescent research journals: 1992-1996. J Nerv Ment Dis. 2000;188:35-44.
45.Koenig, HG, Larson DB, McCullough ME. Religion and Health: A Century of Research Reviezcs. New York: Oxford University Press; 2000.
46.Hardesty PH, Kirby KM. Relation between familv reli-giousness and drug use within adolescent peer groups. Journal of Social Behavior and Personality. 1995;10:421-430.
47.Moore RD, Mead L, Pearson T. Youthful precursors of alcohol abuse in physicians. Am J Med. 1990;88:332-336.
48.DuRant RH, Getts A, Cadenhead C, Emans SJ, Woods ER. Exposure to violence and victimization and depression, hopelessness, and purpose in life among adolescents liv-ing in and around public housing.Developmental and Behavioral Pediatrics.1995;16:233-237.
49.DuRant RH, Treiber F, Goodman E, Woods ER. Intentions to use violence among young adolescents. Pediatrics. 1996;98:1104-1108.
50.Spilka B, Hood RW, Gorsuch RL. The Psychology of Religion: An Empirica! Approach. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall; 1985.
51.Benson PL, Masters KS, Larson DB. Religious influences on child and adolescent development. In: Noshpitz J, ed. Handbook of Child and Adolescent Psychiatry. New York: Wiley; 1997:204-219.
52.Miller L, Warner V, Wickramaratne P, Weissman M. Religiosity and depression: ten-year follow-up of depressed mothers and offspring. / Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:1416-1425.
53.Bowman ES. Understanding and responding to religious material in the therapy of multiple personality disorder. Dissociation. 1989;2:231-238.
54.Josephson AM. The interactional problems of Christian families and their relationship to developmental psy-chopathology: implications for treatment. Journal of Psychology and Christianity. 1993;12:112-328.
55.Williams RW. Larson DB, Buckler RE, et al. Religion and psychological distress in a community sample. Soc Sci Med. 1991;32:1257-1262.
56.Puchalski CM, Larson DB. Developing curricula in spir-ituality and medicine. Acad Med. 1998;73:970-971.
57.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statisticul Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994.
58.Galanter M, Larson DB, Rubenston E. Christian psychiatry: the impact of religious belief on clinical practice. Am J Psychiatry. 1991;148:90-95.
59.Larson DB, Hohmann AA, Kessler LG, et al. The couch and the cloth: the need for iinkage. Hospital and Community Psychiatry. 1988;39:1064-1069.
60.Worthington EL. Psychotherapy and religious values: an update. Journal of Psychology and Christianity. 1991;10:211-223.
61.Sloan RP, Bagiella E, Powell T. Reiigion, spirituality, and medicine. Lancet. 1999;353:664-667.
62.McCullough ME. Research on religion-accommodative counseling: review and meta-analysis. Journal of Counseling Psychology. 1999;46:92-98.

13.10.Spiritualitate si religie în practica psihiatrica: parametri si implicatii

Exista mai multe moduri de a trasa diferentele dintre religie si spiritualitate. Unii considera religia drept un sistem organizat de credinte, practici, ritualuri, simboluri prin care se manifesta si se pune în practica relatia personala cu Dumnezeu. Spiritualitatea este adesea înteleasa ca fiind o manifestare mai interiorizata la nivel personal si bazata pe experienta. Desi spiritualitatea poate fi relationata în mod frecvent cu transcendentul sau cu traditiile religioase, exista o diversitate considerabila în modul de prezentare a fenomenului religios/spiritual în cultura americana contemporana.

Aspecte conceptuale

Psihiatria si religia, atât din punct de vedere istoric cât si social, sunt dimensiuni contingente ale culturilor care marcheaza vietile pacientilor si ale medicilor. Oates, unul dintre fondatorii miscarii de counseling pastoral modern, spunea într-un simpozion pe tema religiei si psihiatriei: "Caracteristica esentiala a religiei consta în faptul ca ea nu mai poate fi înteleasa ca separata de viata bisericilor si a sinagogilor, asa cum caracteristica psihiatriei consta în faptul ca ea nu mai poate fi înteleasa ca separata de profesiunea medicala."
Într-o perspectiva antropologica, Asad spune: "Simbolurile religioase fie din punct de vedere al comunicarii sau al cunoasterii, al ghidarii unei actiuni sau al exprimarii emotiilor, nu pot fi întelese independent de relatiile lor istorice cu simboluri non-religioase sau sau al articularilor lor în viata sociala, în care munca si puterea sunt întotdeauna cruciale." Vulnerabilitatea pacientilor este o chestiune cruciala pentru etica psihiatrica în general, dar este importanta în special în formularea unei întelegeri despre cum descoperirile cercetarilor recente privind religia si sanatatea mintala pot fi integrate în munca practicii medicale respectând etica medicala. Evitarea explicita a religiei lasa loc unei vulnerabilitati fata de o lipsa de profunzime privind propriile lor convingeri spirituale. În mod similar, altii pot fi atît de influentati de propriile convingeri spirituale încât au o capacitate limitata de a aprecia importanta angajamentelor religioase alternative ale pacientilor lor. Oricare dintre scenarii poate duce la o folosire abuziva a puterii, desi fara intentie rauvoitoare.
În cadrul pluralismului religios, devine important sa se identifice cîteva caracteristici ale unui tratament psihiatric eficient la care ar putea contribui si factorul religios sau spiritual.
Am dori sa propunem cateva aspecte expuse pe larg ale terapiei medicale pentru care vietile religiose si spirituale ale pacientilor au relevanta: 1) raspunsul la suferinta; 2) suportul social si un sens al sinelui în contextul social; 3) sens si coerenta în relatarea propriei vieti.

În mod clar, aceste aspecte nu sunt religioase sau spirituale în exclusivitate. Totusi, religia si spiritualitatea au din ce în ce mai mare importanta în vietile multora si, în cazul acesta, cele trei aspecte pot contine elemente de interpretare si întelegere a vietii spirituale. Desi pot exista variabile considerabile în manifestarile concrete ale acestor trei aspecte, ele pot fi incluse/avute în vedere de multe grupuri, traditii, practici spirituale.

Principii ale practicii medicale
Evaluarea spirituala- aplicare

Fundamental este sa li se asigure pacientilor o fereastra pentru ca ei sa vorbeasca despre viata lor spirituala, daca doresc. În acest caz, medicul trebuie sa fie foarte atent si sa integreze informatia de natura spirituala în firul narativ al tuturor detaliilor oferite de pacient. Daca pacientul nu doreste sa ofere detalii despre convingerile sale spirituale, medicul trebuie sa respecte decizia lui, dar pastrând permanent o ureche deschisa pentru a întelege ezitarea pacientului de a-si expune povestea spirituala. Ezitarea poate trada o importanta de ordin intern si dinamic, dar aceasta poate fi perceputa numai printr-o ascultare atenta pe parcursul terapiei.
Este usor sa evitam sa întrebam pacientii despre acele probleme care ne nelinistesc si care pot fi importante în cursul naratiunii medicale, dar a ceda acestei tentatii înseamna a nu fi în serviciul pacientilor. A întreba pacientul despre viata sa religioasa/spirituala nu îi confera medicului statutul unei autoritati în domeniu. Aceasta masura îi da pacientului posibilitatea de a include o parte importanta a vietii lor în discursul terapeutic.

Integrarea spiritualitatii în planul tratamentului

Negocierea unui plan de tratament poate varia substantial potrivit similaritatilor dintre traditiile si practicile pacientului si cele ale medicului.
Acolo unde este evidenta apropierea dintre practicile si credintele religioase ale pacientului si ale medicului, se iveste o mai mare libertate în folosirea unui limbaj religios, metafore si practici specifice. Fie ca este vorba despre importanta Sabatului în viata pacientului, sau despre rugaciune ca mijloc de întarire în fata dificultatilor vietii, sau de practica meditatiei în religiile rasaritene, aceste subiecte trebuie introduse de pacient în naratiunea sa si examinate într-un context de dezvaluire adecvata de catre medic.
Respectul fata de traditiile pacientului este întotdeauna o obligatie a eticii profesionale a medicului.

Evaluarea conceptiilor medicului

Observarea propriilor sentimente si reactii ca raspuns la spiritualitatea pacientilor este cruciala pentru medic, fie ca valoarea raspunsului este pozitiva sau negativa. Evaluarea personala a medicului este cruciala pentru a oferi un context în care relatarea spirituala/religioasa sa fie inclusa cu credibilitate în cadrul îngrijirii psihiatrice a pacientului.

Examinarea implicatiilor medicale ale spiritualitatii pacientului

Medicul poate descoperi ca practicile sau conceptiile religioase ale pacientului au un impact indirect asupra modului sau de a-si interpreta boala sau asupra reactiei acestuia fata de un anume tratament. Nu e un lucru neobisnuit pentru ca un pacient cu anumite conceptii spirituale manifestate în cadrul unor norme culturale sa afecteze receptivitatea sa la interventie, respectiv la medicamente si psihoterapie.
Privind în urma, s-a remarcat ca în comunitatile religioase conservatoare exista o lipsa de încredere în tehnicile terapeutice. Aceasta neîncredere se bazeaza pe ideea ca unul dintre scopurile psihoterapiei este alterarea convingerilor religioase si a credintei în Dumnezeu. Aceasta si datorita conceptiei lui Freud care a sustinut deschis ca practicile si credintele religioase tin de un infantilism. De fapt, potrivit lui Fenichel, " S-a spus ca oamenii religiosi atunci când sunt supusi unei analize, ramâ neinfluetati în filozofia lor religioasa deoarece se presupune ca aceasta analiza este una neutra conceptual. Consider ca aceasta este incorect. Am vazut în mod repetat ca odata cu analiza anxietatilor sexuale si a maturizarii personalitatii, atasamentul religios a disparut."
Includerea acestor chestiuni de ordin spiritual în tratamentul medical poate fi dificila la început, dar va creste semnificativ posibilitatea acceptarii. Evitarea intentionata sau din naivitate a discutarii conflictelor de natura spirituala si a temerilor asociate cu problema avuta în vedere poate sabota tratamentul unei afectiuni la fel de simple ca o depresie majora fara complicatii-în detrimentul medicului si a pacientului.

Folosirea religiei pentru a face fata stresului

În cazul anumitor populatii, credintele si activitatile religioase pot reprezenta metoda dominanta prin care pacienti într-un procent de 20 pâna la 40 % rezista stresului.
Aceste activitati apar ca fiind invers proportionate cu depresiile si când intervine depresia, ele reduc timpul de restabilire. Pe baza informatiilor referitoare la viata religioasa, medicul doreste sa investigheze daca spiritualitatea pacientului este o strategie primara de rezisenta la stres, si, în acest caz, va avea în vedere modul de implementare a acesteia în viata sa.
Dezvoltarea strategiilor identificate de rezistenta psihica a unui pacient este partea centrala a oricarui efort de sustinere terapeutica. O atitudine negativa a medicului fata de folosirea acestor strategii pote limita capacitatea sa de a vedea si de a dezvolta potentialul de crestere a rezistentei la stres prin religie. În acelasi mod, o deschidere prea mare fata de acest factor de rezistenta poate facilita o atitudine defensiva sau o evitare de a folosi factorul spiritual sau religios, astfel limitînd potentialul pacientului de a dezvolta o profunzime si un mecanism adaptabil de rezistenta. Exista o literatura din ce în ce mai bogata pe aceasta tema .

Folosirea modelelor terapeutice cognitive

Aceste modele sunt folosite frecvent de catre multi consilieri si terapeuti cu o orientare religioasa. Cu toate ca aceasta tendinta este de înteles la anumite nivele, exista o vulnerabilitate de a folosi modelele terapeutice cognitive într-un mod ce implica "gândeste cum gândesc eu", lucru ce ar trebui luat în considerare. Trebuie sa fim atenti la acest potential abuz de putere atunci când avem în vedere chestiunile religioase sau spirituale în tratamentul psihiatric la persoanele vulnerabile. O interpretare adecvata a dinamicilor religioase este un exercitiu ce depinde de naratiunea psihoterapiei si pretinde o anumite sensibilitate narativa ce tine de cultura si de viata.

Evitarea lipsei de obiectivitate medicala

E de asteptat sa se pretinda ca o traditie religioasa sau abordare spirituala este mai potrivita decât alta. Particularitatea convingerilor de credinta ale pacientilor si importanta acestora în vietile lor este onorata prin pastrarea obiectivitatii din partea medicului-într-un context pluralist din punct de vedere religios- pentru a nu periclita încrederea în medic a pacientului ce apartine unor traditii si perspective religioase minoritare diferite de cele ale medicului.

Mai întâi binele pacientului

Un alt principiu care ajuta medicul sa abordeze aspectele religioase ale vietii pacientului este obligatia de a fi întotdeauna în serviciul pacientului înaintea intereselor proprii atunci cînd aceste dimensiuni sunt introduse în tratament.

Abordarea pacientilor cu probleme spirituale sau religioase

Apelul la un coleg este întotdeauna o optiune ce poate fi luata în calcul atunci când avem de-a face cu chestiuni religioase sau spirituale în context medical. Aceasta este recomandabil în special când medicul hotaraste daca problema religioasa sau spirituala este importanta pentru pacient,iar medicului îi este greu sa discute aceste chestiuni, sau când concordanta religioasa dintre pacient si medic este insuficienta pentru a permite un sentiment adecvat de încredere pentru pacient. Exista situatii când poate exista o diferenta de traditie religioasa dintre un medic si pacient, dar si convingeri spirituale sau religioase similare ,ceea ce poate crea un mediu favorabil psihoterapiei. În cazul divergentelor de opinie se impune recomandarea unui alt medic.
Bibliografie
1.Levin JS, Larson DB, Puchalski CM. Religion and spirituality in medicine: research and education. IAMA. 1997;278:792-793.
2.Oates WE. The uniqueness of psychiatry and religion. In: Symposium on Religion and Psychiatry, Dorothea Dix Hospital. Raleigh, NC: Dorothea Dix Hospital; 1959:9-13.
3.Cushman P. Constructing the Seif, Constructing America: A Cultural History of Psychotherapy. New York: Addison-Wesley Publishing; 1995:15-34.
4.Asad T. Genealogies of Religion: Discipline and Reason of Power in Christianity an d I s l a m . B a i t i m o r e , M D : T h e J o h n s H o p k i n s U n i v e r s i t y P r e s s ; 1 9 9 3 : 5 3 .
5.O r r R D , G e n e s e n L B . M e d i c i n e , e t h i c s , a n d r e l i g i o n : r a c_i o _ n a l o r i r r a t i o n a l ? / M e d E t h i c s . 1 9 9 8 ; 2 4 : 3 8 5 - 3 8 7 .
6. R i c h a r d s P S , B e r g i n A E . A S p i r i t u a l S t r a t e g y f o r C o u n s e l i n g a n d P s y c h o t h e r a p y . Washington, DC: American Psychological Association; 1997:3-16.
7.Barnard D, Dayringer R, Casse! CK. Toward a person-cen-tered medicine: religious studies in the medical curriculum. Acad Med. 1995:70:806-813.
8.Ruiz R The role of cuiture în psychiatric care. Am J Psychiatry. 1998;155:1763-1765.
Freud S. Future ot an illusion. In: Strachev j, trans-ed. Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud. London: Hogarth Press; 1962:48-49.
9.Fenichel O. Problems of Psychoanalytic Technique. Albany, NY: Psychoanalytic Quarterly; 1941.
10.Koenig HG. Religious beliefs and practices of hospitalized medically ill older aduits. Jnt J Geriatr Psychiatry. 1998;13:213-224.
11.Koenig HG, Cohen HJ, Blazer DG, et al. Religious coping and depression in elderly hospitalized medically ill men. Am J Psychiatry. 1992;149:1693-1700.
12.Koenig HG, George LK, Peterson BL. Religiosity and remission from depression in medically ill older patients. Am J Psychiatry. 1998;155:536-542.
13.Spero MH. Countertransference in religious therapists of religious patients. Am J Psychother. 1981;35:565-575.
14.Pargament KI. The Psychology of Religion and Coping: Theory, Research, Practice. New York: Guilford Press; 1997:278.
15.Fancher RT. Cultures of Healing: Correcting the Image of American Mental Health Care. New York: W. H. Freeman; 1995:249.
16.Meador KG. The embodied and contingent seif in later life: a narrative understanding. Journal of Aging and Identity. 1998;3:119-131.
17.Sloan RP, Bagiella E, Powell T. Religion, spirituality, and medicine. Lancet.
1999;353:664-667.
18.Barbour I. Religion in an age of science. In: The Gifford Lectures, vol. 1. San Francisco: Harper & Row; 1990:33.
19.Frank AW. The Wounded Storyteller: Body, lllness, and Ethics. Chicago: The University of Chicago Press; 1995:69.
20.Browning DS. Religious Thought and the Modern Psychologies. Philadelphia: Fortress Press; 1987:117.

13.11. Principii de etica psihiatrica europeana-Oxford
Cunoasterea nu este nici obiectiva nici subiectiva,ci mai degraba " personala ",în masura în care se bazeaza pe o întelegere tacita ce nu pote fi specificata complet.-Polanyi M.Life transcendin physics and chemistry.Chemical and Engineering News, vol 45,pp 54ff,1967-Also Personal knowledge :towards a postcritical philosophy.London,Routledge &Kegan Paul,1952
Relatia dintre stiinta si etica în psihoterapie-aplicarea psihoterapiei nu este nici practicarea unei stiinte pure nici a unei etici pure,ci o ramura a terapeuticii care se afla între acestea doua.Psihoterapia îsi gaseste pozitia etica ,fiind o stiinta aplicata obiectiv si o ideologie de comportament sanatos.
Rogers(1966) a observat ca în cercetare este esential ca procedurile de cercetare "sa tina omul de stiinta ca fiinta umana tot timpul".
13.12. Principiile eticii medicale ale Asociatiei Medicale Americane-ama
Se prevede ca medicul si psihiatrul va trebui sa practice o metoda de vindecare fundamentata pe o baza stiintifica - nu trebuie sa se asocieze cu nimeni care încalca acest principiu-mai mult ,psihiatrul este sfatuit,în particular,"sa nu acorde sprijinul specialitatii psihiatrice si sa nu trimita pacientii unor persoane,grupuri sau programe de tratament cu care nu este familiarizat,mai ales daca activitatea acestora se bazeaza pe dogma si autoritate si nu pe o validare stiintifica si reproducere".
Bibliografie
1.Michels,R-Professional ethics and social values.International Review of Psychoanalysis3;377-84,1976
2.Jasnow.A;The psychotherapist-artist and/or scientist?Psychotherapy
;Theory,Research and practice 15;318-22,1978
3.Buckley, P,Karasu T. B,Charles E,and Stein,S;Theory and practice in psychotherapy;some contradiction in expressed belief and reported practice.Journal of Nervous and Mental Disease 167;218-23,1979
4.Karasu,T. B;General principles of psychoterapy,in Specialized techniques in individual psychotherapy,ed T..B.Karasu and L.Bellak,New York,Brunner-Mazel,1980
5.Hogan ,D. B.;The regulation of psychotherapists,vol.III;A review of malpractice suits in the Unites States,Cambridge,MA,Ballinger,1979
6. Firm of Onek,Klein,Farr; Selected problems in the practice of psychiatry.Washington D C,AmericanPsychiatric Association,1985
7.Declaratia de la Helsinki-medicul poate îmbina cercetarea medicala cu îngrijirea de specialitate, obiectivul fiinda acela de a dobîndi noi cunostinte medicale,dar numai în masura în care cercetarea este justificata de potentiala sa valoare diagnostica sau terapeutica.-nici o tehnica sau investigatie noua nu va fi initiata decît daca este strict necesara pentru tratamentul pacientului sau,ca alternativa,numai atunci cînd pacientul îsi da consimtamîntul liber,de preferat în scris,pentru actiunile pe care medicul doreste sa le întreprinda.Niciodata pacientul nu trebuie sa ocupe un loc secund în cadrul proiectului de cercetare si nici nu trebuie sa i se dea aceasta impresie.-Adopted by British World Medical Association,Helsinki,1963.
Dimensiunile psiho-sociale si spirituale în cauzalitatea si pepetuarea addictiilor sint recunoscute si eficient aplicate în restructurarea personalitatii pacientilor-un exemplu îl reprezinta programele de interventie Minnesota in 12 trepte sau ale Alcoolicilor Anonimi
8.Babor T.F.,Del Boca F. K..Treatment Matching in Alcoholism.Edited by International Research Monographs in the Addictions -IRMA,Cambridge University Press,2003
9.U S Department of Health and Human Service.Adiction Counseling Competencies .The Knowledge,Skillis,and Attitude of Professional Practice.DHHS Publication nr SMA 98-3171,Rockville,IL.1998
10.Volpicelli J,Pettinatti. H. ,McLellan A.T.,O' Brien C. Combining Medication and Psychosocial Treatments for Adictions.The Brenda Approach,Guilford,New York,London,2001
11.Sidney Bloch -Paul Chodoff-Etica psihiatrica-ed. a II-a Oxford Medical Publications-ed Asociatiei.Psihiatrilor Liberi